实证癃闭

实证癃闭是指由实热水道阻塞或肝郁气滞引起的癃闭。临床特点是发病多急骤，小腹胀或疼痛，小便短赤灼热，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数。《景岳全书》称为气实而闭。
《丹溪心法》已提出“实热”可以引起小便不通。《景岳全书》明确指出火邪聚结膀胱，气门热闭不通可以引起癃闭；败精槁血，阻塞水道不通，也可以引起癃闭。《证治汇补》还阐明肺中伏热，气失通调，可以引起癃闭；肝经忿怒，气闭不通，也可引起癃闭。因此，实证癃闭应根据不同的病因，分别进行治疗，宜清湿热、散瘀结，利气机而通水道。
(1) 膀胱湿热癃闭： 症见小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口粘，或口渴不欲饮，或大便不畅，苔根黄腻，舌质红，脉数。湿热壅积膀胱，膀胱气化不利。治宜清热利湿。方用八正散加减。方中木通、车前子、萹蓄、瞿麦通闭利小便；山栀清化三焦湿热；滑石、甘草清利下焦湿热； 大黄通便泻火。若舌苔厚黄腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿热的作用。若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心火，利湿热。若湿热久恋下焦，又可导致肾阴耗伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地、车前子、牛膝等，以滋肾阴、清湿热而助气化。若因湿热壅结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中尿臭，甚则神昏谵语，宜用黄连温胆汤加车前子、白茅根、木通等以降浊和胃，清热化湿。
(2)肺热壅盛癃闭： 症见小便涓滴不通，或点滴不爽，咽干，烦渴欲饮，呼吸短促，咳嗽，舌苔薄黄，脉数。肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，下输膀胱。治宜清肺热，利水道。方用清肺饮加减。方中黄芩、桑白皮、麦冬等，既能清化肺热，又能滋养肺阴；再用车前子、木通、茯苓、山栀等清热通利之品，使上清下利，则小便自通。如心火旺而见心烦，舌尖红者，可加黄连、竹叶等药以清心火。舌红少津，肺阴不足者，再加沙参、茅根之类，以滋养肺阴。大便不通者，加大黄、杏仁以宣肺通便。有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，可加薄荷、桔梗以解表宣肺。
(3)肝郁气滞癃闭： 症见情志抑郁，或多烦善怒，小便不通或通而不畅，胁腹胀满，苔薄或薄黄，舌红，脉弦。七情内伤，气机郁滞，肝气失于疏泄，水液排出受阻。治宜疏利气机而通小便。方用沉香散加减。用沉香、橘皮疏达肝气；配合当归、王不留行能行下焦之气血；而石苇、冬葵子、滑石能通利水道。若理气之力尚嫌不足，可合六磨汤加减。若气郁化火，可加龙胆草、山栀等以清其火。
(4)水道阻塞癃闭： 症见小便点滴而下，或尿细如线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫黯，或有瘀点，脉涩。此乃瘀血败精阻塞于内，或瘀结成块，阻塞于膀胱尿道之间，治宜行瘀散结，通利水道，方用代抵当丸。方中归尾、山甲片、桃仁、大黄、芒硝等通瘀化结，或加红花、牛膝以增加其活血化瘀的作用。如病久气血两虚，面色不华者，宜加黄芪、丹参、归身以补养气血。若小便一时性不通，胀闭难忍者，可加麝香少许吞服。若尿路有结石，可加金钱草、海金砂、冬葵子、瞿麦、萹蓄通淋利水。若兼见尿血，可吞服参三七、琥珀粉。