子宫破裂

产科中极严重的并发症之一，母体死亡率可达10%左右。引起子宫破裂的原因有一部分是分娩处理不及时或不当所致；另一部分是由于产妇或胎儿本身的原因。所谓自发性子宫破裂，就是在没有任何外力作用下发生的子宫破裂，常见的原因有骨盆狭窄、胎位不正、胎儿巨大或有畸形等。在这些情况下分娩时，由于先露部分下降受阻，子宫体上部肌肉又不断强烈收缩、变厚，而子宫体下部肌肉愈拉愈长并变薄，当超过最大限度张力时.终于破裂。过去剖腹产或各种原因遗留的子宫瘢痕，以及多次流产、刮宫后有子宫壁损伤或感染等情况，都是子宫易于破裂的内在因素。不完全的子宫破裂系指肌层有部分或全部破裂，但浆膜仍保持完好，故子宫腔与腹腔不通，胎儿仍在宫腔中，此时可发生胎盘早期剥离。完全破裂是指子宫壁各层均破裂，以致羊水、胎盘、胎儿的一部或全部由破口排入腹腔。破裂如果及子宫动脉，可引起急剧的出血及休克致死。

子宫破裂

子宫破裂是产科严重并发症，如不及时诊断及处理，母儿死亡率高。由于产前保健工作的改进，产科技术水平的提高，子宫破裂已明显减少。子宫破裂与以下因素有关：
❶胎儿先露部下降受阻，如头盆不称，胎位不正（如横位），胎儿畸形（如脑积水）;
❷子宫手术疤痕如前次剖宫产子宫有疤痕，尤以疤痕有愈合不良，承受不了妊娠期子宫的胀大，可在妊娠期破裂，但大多在临产后，子宫内压力增高时破裂；
❸催产素应用不当；
❹不适当或粗暴的阴道助产手术。子宫破裂的临床表现多为产程延长，宫缩强，产妇一阵阵屏气用力，胎先露不能下降，子宫下段渐渐被拉长变薄，子宫体段缩短变厚，二者之间形成明显界限，称病理缩复环，多位于脐部或以上，宫缩时产妇烦躁不安，呼痛不止，下腹压痛明显，每次宫缩时子宫呈葫芦形；由于膀胱受压，充血，小便困难且有血尿，此时多为子宫先兆破裂。一阵强烈宫缩产妇大叫一声后，腹痛停止，产妇安静，休克发生(面色苍白，血压下降，脉搏细数)，这时子宫多已完全破裂，胎儿排出子宫外进入腹腔，在母体腹部可清楚摸到胎儿及一缩小的子宫在胎儿旁边，胎心消失，阴道有鲜血流出，腹先露又上升进入腹腔，子宫疤痕裂开可发生在妊娠后期，但更多的是在分娩过程中，腹痛轻或无腹痛，因瘢痕破裂出血少、甚至无出血，故无腹膜剌激症状；子宫肌层破裂而子宫腹膜未破者（少见），称为不完全破裂，此时宫腔内容物(羊水、血)未进入腹腔，腹膜刺激症状较完全破裂者轻。如能及时开腹手术，母婴可安全。处理：
❶做好产前保健，及时纠正胎位，对骨盆狭窄者及早定出分娩方针。
❷注意观察产程。
❸勿滥用催产素，有指征用者应注意观察宫缩；
❹掌握好阴道手术指征及方法。
❺即便是先兆破裂也应开腹手术，阴道操作会加重破裂机会或使已破裂伤口加大，术中发现子宫未破也不应后悔。如已破裂根据破裂情况及病人情况及对生育要求考虑缝合切口或切除子宫，术前输血、输液、配足血备用，术中及术后给大剂量抗生素控制感染。如希望再生育也应过2—3年待疤痕较结实后再妊娠。

子宫破裂rupture of uterus

母畜子宫壁发生不同层次与创口大小不一的损伤。主要原因是难产助产时动作粗鲁、操作不慎、子宫捻转，子宫颈未开张及胎儿异常未解除时即使用催产素；冲洗子宫时导管使用不当等。子宫破裂分为不全破裂与完全破裂两种。不全破裂是子宫壁黏膜层或黏膜肌层破裂而浆膜层未破。可往子宫内投入广谱抗生素并注射子宫收缩剂及止血剂。预后良好。完全破裂是子宫壁三层都发生破裂。破裂孔小的称穿孔，破裂后子宫腔与腹腔相通。可使用子宫收缩剂及缝合法。裂孔大时，甚至胎儿（或胎儿肢体的一部分）也坠入腹腔。须采用剖腹缝合法。全破裂多预后不良。助产时应严格遵守助产原则，正确使用助产器械。

子宫破裂uterine rupture

系难产时的一种严重并发症。多在难产持续一段时间之后，宫缩突然消失，胎儿触不清，胎心音无法听及，继之出现大失血及休克症状。防治：在妊娠后期加强围产期保健，正确确定分娩方式，对预防产时意外有重要意义；发生子宫破裂需立即手术治疗，抢救母、婴，控制出血，防止感染等。

子宫破裂

在妊娠末期或分娩期子宫体部或下段发生破裂。可威胁母儿生命，是产科极为严重的并发症。常由于胎先露下降受阻、子宫病变、手术损伤及子宫收缩剂使用不当造成。表现为下腹剧痛，烦燥不安，休克，阴道出血，伴有腹膜炎体征，子宫缩小在腹部一侧，另一侧可触及胎体。处理：积极抢救休克，立即剖腹取胎，行子宫修补或切除术。

子宫破裂rupture of uterus

是分娩过程中出现的严重并发症。其病因有胎儿先露部下降受阻、梗阻性难产，如脑积水、肿瘤阻塞产道等。子宫手术后瘢痕形成，子宫肌层纤维组织增多、子宫收缩剂使用不当及手术损伤等亦可导致子宫破裂。表现为突发性剧烈腹痛，子宫收缩骤停，胎动消失，胎心不清。胎儿自裂口进入腹腔时可引起明显的腹膜刺激征，大量失血可发生休克。阴道内触不清先露，已开大的子宫颈口又缩小，可有阴道出血。治疗原则要力争诊断早，手术早，输血早。

子宫破裂

子宫破裂是一种严重的产时软产道损伤，是指妊娠晚期及分娩期由于各种原因而引起的子宫肌层裂开，但不包括在妊娠早、中期的子宫间质部破裂，以及流产手术的创伤性穿孔等，子宫破裂的母婴死亡率很高。
引起子宫破裂的原因如下：
(1) 机械性梗阻：胎儿下降受阻时为了克服这种阻碍，宫缩往往加强，如果胎先露仍不能顺利通过产道，则子宫上段肌层因收缩和缩复而愈来愈厚，子宫下段则被动的过度伸展，肌层愈来愈薄，终于破裂。这方面的可能因素是
❶骨盆狭窄和头盆不称： 胎儿虽正常大小，如骨盆径线狭窄或骨盆畸形，即成为分娩的阻碍； 骨盆各径线虽属正常范围，但胎儿过大，形成头盆不称亦可成为阻碍因素。
❷胎位异常： 忽略性横位是导致子宫破裂的重要因素。
❸胎儿畸形： 如脑积水、多囊肾、联胎等。
❹软产道畸形： 如子宫畸形、阴道横膈等。双子宫中无胎儿的一侧子宫可阻碍胎儿下降； 坚韧的阴道横膈亦可使胎先露下降受阻。
❺生殖道或盆腔肿瘤： 如子宫下段的肌瘤，嵌顿于盆腔内的卵巢肿瘤，或其他软组织肿瘤，皆可造成阻碍。
(2) 子宫肌层的薄弱因素： 子宫本身存在某种薄弱环节，不能耐受一般宫缩的强度张力，致使薄弱点突破而形成子宫破裂，有时在妊娠晚期尚未正式临产之前就可发生子宫破裂，这些患者常有过某种子宫壁的手术史，如上次剖宫产（尤以古典式剖腹产），子宫肌瘤剜出术、子宫角楔形切除等； 如肌层愈合不良，切口瘢痕即出现裂口。由于多次分娩，子宫壁缺乏弹性，亦可成为破裂的因素。
(3) 手术操作不当： 横位时羊水已流尽，胎体与宫壁紧贴，而胎肩与胸廓之一部已挤入盆腔，此时嵌顿甚紧，若以暴力施行内倒转术，则势必导致子宫破裂。此外如宫颈未开即施行产钳术或臀位牵引术，也易造成宫颈撕裂并向上延及子宫下段，有时在子宫下段肌层已很薄的情况下，粗暴的阴道检查也可造成子宫破裂。
(4) 不适当的应用子宫收缩剂： 由于不注意适应证及使用方法，盲目滥用催产素，产生强烈宫缩，如若先露受阻，可致使子宫破裂。
(5)外来因素： 因受外来暴力，如压伤、跌伤、刺伤等可致子宫破裂，但此种情况极为少见。
据国内2679例子宫破裂的分析，其原因按所占的比重程序是横位、骨盆狭窄及头盆不称、滥用子宫收缩剂、创伤性等。但在局部地区，子宫瘢痕破裂为数亦不少。
根据破裂的程度，子宫破裂可分为完全破裂与不完全破裂。前者指子宫肌层及浆膜全部裂开，宫腔与腹腔直接相通，羊水、胎儿可进入腹腔，常伴有严重的内出血及休克。后者指肌层部分或全部裂开，但浆膜仍保持完整，子宫腔与腹腔不通。不完全破裂也包括子宫下段侧壁的破裂，裂口在宽韧带二叶之间，可形成血肿，如子宫动脉被撕裂，则可引起严重的腹膜外出血，甚至休克。
最常见的破裂部位是在子宫下段，约占80～90%; 体部破裂约占10～20%，多发生于上次剖宫产切口愈合不良者。裂口多数为纵行或纵斜形。在前壁右后多，这可能是由于妊娠子宫轻度右旋，在前壁受胎儿先露与耻骨弓的压迫，血液循环不良，且因子宫右旋，在前壁所受张力较高，故容易发生该部破裂。
子宫破裂绝大部分发生于临产期间，且在发生破裂之前都有一定的先兆症状。少数发生于妊娠晚期未临产时。
子宫破裂的发展过程有
❶先兆子宫破裂： 发生于产程已很长而先露下降受阻的产妇。此时子宫下段被动扩张，愈拉愈长，肌层愈来愈薄，子宫体部与下段之间出现一种环状凹陷，即病理缩复环。随着宫缩的进展，病理缩复环逐渐上升，产妇烦躁不安，觉下腹胀痛难忍，并有排尿困难。检查时可见子宫下段隆起，压痛明显，此种疼痛压痛并不在宫缩间隙中消失，胎动频繁，胎心率或快或慢。因先露嵌顿于骨盆入口，压迫膀胱，使膀胱粘膜受损，故导尿时可见血尿。先兆子宫破裂时期为时短暂。
❷子宫破裂： 如先兆子宫破裂未能及时发觉，则破裂可发生于一瞬间，产妇突然感到下腹部撕裂样剧痛，表示子宫已破裂。破裂后，子宫收缩停止，疼痛略缓解，但产妇迅速进入休克状态，此时面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉搏细弱而快速、血压下降。如胎儿进入腹腔，则产妇有腹腔内物往上钻顶的感觉，但很快就消失。检查时可在腹壁下扪及胎体，而在另一侧可触及已收缩的子宫。全腹有压痛及肌卫，若内出血多，叩诊有移动性浊音。不完全破裂时，在子宫裂口处，触痛特别明显。若下段侧壁破裂，则在下腹一侧可扪到逐渐增大之血肿。
因手术切口愈合不良而引起的子宫瘢痕破裂，先兆症状常不明显，破裂可突然发生，但无破裂时的突发性剧痛，常于进入休克状态时才被发现，故对于子宫有瘢痕的产妇，观察产程要特别警惕。
一般根据病史、临床表现及腹部检查，应能作出诊断。但在先兆破裂者，有时须与胎盘早期剥离相鉴别。见表

先兆子宫破裂与胎盘早剥之鉴别

	先兆子宫破裂	胎盘早期剥离
病史	有骨盆狭窄，头盆不称， 胎位不正等病史或产程延 长，阵缩强而先露不下降	常合并妊娠高血压综合 征
子宫	有病理缩复环，子宫下 段过度伸展有压痛、宫体 不增大，宫壁无强直	无病理缩复环，宫体可 逐渐增大，剥离处宫壁有 压痛（常在上段）子宫呈强 直性
胎心	心率可无变化，或快慢 不一	心音常消失
阴道流血	极少	可多可少，外出血型则 多

绝大部分子宫破裂是可以避免的，预防工作应针对病因做到
❶加强妇幼保健工作和基层助产人员的训练。横位所致的破裂之所以占首位乃因孕妇未得到定期产前检查，故未能及早发现并加以纠正之故。
❷注意头盆不称和骨盆狭窄问题。产前检查对于骨盆情况，应有所了解，在某些农村山区，骨质软化症引起的骨盆狭窄还可见到，应根据情况，或行剖宫产，或在严密观察下试产，如发现先兆破裂症状，应立即进行剖宫产结束分娩。
❸正确掌握催产素的应用。催产素可以加强宫缩，使用得当，有很大帮助，滥用则后果严重如在胎儿娩出前，使用大剂量肌肉注射，即可造成子宫破裂。故在产前，应禁止肌注催产素。如需应用，应严格掌握指征、在专人看守下行静脉点滴注射，发现异常，应立即停止。
❹避免人为的创伤性子宫破裂，禁止使用暴力压腹助产。医务人员必须严格掌握产科手术的适应证及操作程序，动作要轻柔，以避免处理不当而导致子宫破裂。
❺严格掌握剖宫产的指征及尽量避免作古典式剖腹产。为了减少子宫瘢痕破裂，要严格掌握剖宫产的指征，特别是第一次剖宫产。古典式剖宫产的瘢痕较下段切口的瘢痕容易破裂，故应尽量不做古典式切口，在缝合创口时，要注意对合平整，防止切口愈合不良。
一旦发生后应根据子宫破裂的不同阶段进行处理，出现破裂先兆症状及体征时，原则上是立即抑制子宫收缩，尽快争取剖宫产。抑制子宫收缩可用乙醚麻醉，或给较大剂量的镇静剂。在无剖宫产条件处，则给予宫缩抑制剂后立即转院。
子宫已破裂者应一面快速输血，一面争取手术。手术的方式应根据患者的一般情况、裂口的位置及大小，破裂后时间的长短、有无感染等情况而定。若裂口整齐、破裂时间未超过24小时、无明显感染，仍希望再生育者，可作裂口缝合术；如裂口延及宫颈、有严重感染，修补有困难，则应作子宫切除术，若裂口虽未延及宫颈，但修补有困难，则可作次全子宫切除。手术后应给予抗生素，纠正贫血以及其他一般支持治疗。

子宫破裂

rupture of uterus