子宫内膜癌

子宫腔内被覆的粘膜，称子宫内膜，发生在子宫内膜的癌瘤，就是子宫内膜癌，又称子宫体癌。是老年妇女的疾病，大多数病例是50-60岁的妇女。近年来，对绝经前45岁前、40岁前的子宫内膜癌也开始引起注意。未生育者约占半数，恶性程度较低，发病缓慢，转移较晚，愈后也较好。在50年代以前，内膜癌与子宫颈癌的发病比例多在1∶10—1∶5，近30余年来，子宫颈癌的发病数有所下降而内膜癌相对上升，这一比例已发生显著变化，子宫内膜癌的发病数和宫颈癌日益接近，达到1∶3,1∶2以至1∶1，从而和宫颈癌、卵巢癌一起并列为最常见的三种妇科恶性肿瘤。在北京市的大医院，甚至内膜癌病人数超过了宫颈癌。由于人民平均寿命的延长，保健事业的发展，内膜癌这一老年妇女的癌病，相应增多。普查、普治和计划生育的结果，一些慢性宫颈疾病得到有效防治，宫颈癌的发病必将更下降，因此随时间的推移，内膜癌在妇科癌瘤中，将占更重要的地位。

子宫内膜癌

子宫内膜的恶性肿瘤。多见于绝经前后并高血压、糖尿病、肥胖及未婚未育者。不规则阴道流血及白带增多为主要症状。诊断性刮宫可确诊。早期以手术及放射治疗为主，晚期采用放疗、激素等综合治疗。见“妇产科学”中“子宫内膜癌”。

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子宫内膜癌

又称“子宫体癌”。发生在子宫体的内膜部位。有弥漫型及局限型。较为突出的症状是不规则阴道出血及排液。分段诊断性刮宫是有效的诊断手段。见“肿瘤学”中“子宫内膜癌”。

子宫内膜癌

是绝经后妇女最常见的恶性肿瘤。发病多在50～65岁，因癌长在子宫内膜上，所以主要的症状是绝经后子宫出血，出血有时量少，3～4天即停止，有时量多伴大血块，持续1个多月不净，且反复出血。少数病人无子宫出血，仅为水性或脓性阴道排液，或伴轻度下腹痛。发病确切病因尚不明，已知与雌激素过多及肥胖有关。早期癌子宫不大或稍大，晚期则癌组织穿透子宫转移到盆腔，形成肿块，或由淋巴道转移到肺及全身。通过分段诊断性刮宫，取刮出组织行病理检查可以诊断，也可检查阴道脱落细胞，但后者阳性率不大。临床上应与子宫颈癌、老年性阴道炎及功能失调性子宫出血等病鉴别。早期子宫内膜癌可手术切除，痊愈率可达95%以上，晚期癌一般采用放射治疗，预后不佳。故绝经后如有子宫出血应及早到医院诊查。

子宫内膜癌carcinoma of endometrium

亦称子宫体癌，指发生于子宫内膜的癌瘤。多起源于内膜腺体，称子宫内膜腺癌；少数在腺癌中含有良性鳞状上皮，称内膜腺棘癌或角化腺癌；若同时存在腺癌和鳞癌两种成分，则称为混合性腺鳞癌；此外尚有来源于副中肾管的透明细胞癌。内膜腺癌多发生在50岁以上绝经前后的妇女。

子宫内膜癌

由子宫内膜上皮发生的癌变称为子宫内膜癌，又称宫体癌，绝大多数为腺癌，多发生在年龄较大的妇女。子宫内膜癌的发病年龄较子宫颈癌平均晚发10年，多发生在50岁以上的老年妇女，以60岁最多见。近年来，因妇女平均寿命延长、防癌普查的开展、诊断技术的提高以及雌激素类药物的广泛应用，子宫内膜癌发病率有增高的趋势； 另一方面，因宫颈疾病及时治疗，宫颈癌发病率下降，在有些国家，宫颈癌与子宫内膜癌的比例已从过去的5～10:1变为1:1或3:2。国内亦有此趋势。
子宫内膜癌的病因虽不明确，但与长期大量雌激素的刺激有关。在临床上，因绝经后长期大量使用雌激素而发生子宫内膜癌者屡有报道。卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、多囊性卵巢综合征、子宫肌瘤等易并发子宫内膜癌。
子宫内膜癌容易发生在未育或家族中有癌症的妇女。患者多属肥胖型，并常伴有绝经延迟、高血压、动脉硬化、糖尿病等情况，即所谓“宫体癌综合征”。
子宫内膜癌的大体病理变化可分两种：
❶弥漫型： 子宫内膜大部或全部为癌组织累及，癌变区域增厚，常表现为不规则的息肉状物突出于宫腔内，充满宫腔甚至脱垂于宫口外。癌组织脆，呈灰白色或淡黄色，表层易有溃疡、出血及坏死，从而可与子宫内膜息肉区别。弥漫型虽广泛累及内膜，但较少侵犯肌层。晚期癌可侵犯肌壁全层并可扩展至宫颈管。
❷局限型： 癌组织仅局限在宫腔的一小部分，多见于子宫底或角部，肿瘤呈息肉或菜花状，有溃疡、易出血。有时病变虽小，但深部肌层已有浸润。但亦有病变范围甚浅，在刮宫后病理组织检查确诊为子宫内膜癌，但手术切除标本反复检查已无癌可见。
显微镜下可将癌组织分为四型：
❶腺癌： 占子宫内膜癌的80%以上。分化较好者，腺体增多，大小不一，排列紊乱的腺体之间有明显的背靠背现象，以及二个腺体的基底膜消失、细胞相互融合的共壁现象。有时上皮呈乳头状向腔内突出生长，中有继发腺体形成，成为腺套腺的现象。癌细胞有不同程度的异型性，核呈多形性改变，核大、深染、细胞胞浆少。细胞分裂相多见。间质稀少，分布不均匀，其中常见炎性细胞浸润。分化差的腺癌，可见腺体少，结构消失，成为实性癌块。如腺体有局限性增生，上皮细胞浆明显地嗜伊红染色，核圆或椭圆、大而淡染、有时呈折叠状或有切迹、分裂相少见，但癌组织仍局限于上皮内，来穿破基底膜，间质无浸润者，为原位癌。
❷腺角化癌： 又称腺棘皮癌。腺癌中含有成团成熟的分化较好的良性鳞状上皮，可见细胞间桥及角化现象或形成角化珠，从腺体壁向腺腔内增殖，可充满整个腺腔。角化细胞系自腺上皮细胞直接分化而来。腺角化癌约占11～12%，常见于腺癌中恶性程度较低者，预后较一般腺癌好。
❸混合性腺鳞癌： 癌组织中有腺癌和鳞状上皮癌两种成分。鳞状上皮细胞呈层状排列，混于腺癌组织中，分化不良，呈明显间变，可与腺角化癌相区别。该类腺癌占内膜癌的7%左右，多发生在老年妇女，恶性程度高，发病早期即出现浸润和转移，对放射治疗不敏感，五年存活率仅30%。
❹透明细胞癌：少见，镜检见肿瘤为管状结构，实体细胞呈乳头样片状结构或分泌期子宫内膜样形态，多数肿瘤为两者的混合。最常见的组织形态为多量大小不等的背靠背排列的小管，内衬透明的“鞋钉”状细胞，其特点是胞浆稀少，核大并突入腔内，小管之间有少数胶原纤维间质。目前多认为此类癌来源于副中肾管，其恶性程度较其他类型高。
1970年国际妇产联盟(FIGO)根据癌细胞分化程度提出子宫内膜癌病理三级分类法：
Ⅰ级： 高度分化癌，常局限于子宫内膜。偶见单层或复层乳头状上皮，排列不整齐，可呈块状，间质减少。
Ⅱ级： 中等分化癌，分化稍差，腺体轮廓欠清晰，一部分呈癌状块，细胞极性消失，常见核分裂相。
Ⅲ级： 未分化癌，分化极差，腺体结构消失，以癌块为主，有时需经结缔组织染色方可与肉瘤区别，成堆的癌细胞侵入间质并深入肌层。
子宫内膜癌的发展较缓慢，它局限于子宫内膜的时间较长。当其浸润至深肌层或扩散到宫颈管时，易向子宫外发生淋巴转移。其淋巴转移途径：
❶位于子宫底部者，可经骨盆漏斗韧带至卵巢，向上至腹主动脉旁淋巴结。或沿圆韧带至腹股沟淋巴结。
❷位于子宫体部者可至髂内、外及髂总淋巴结。
❸当癌扩散到宫颈管，则沿宫颈癌发展途径至宫旁结缔组织，输尿管淋巴结、髂内、髂总淋巴结等。
直接蔓延途径： 经宫颈浸润至阴道，或经肌层浸润至子宫浆膜层而蔓延至输卵管、卵巢，并可广泛种植在腹膜、子宫直肠陷凹、大网膜及附近的肠曲上，血行转移可至肝、肺、骨等部位。
国际妇产科学会按照肿瘤侵犯的解剖学范围、子宫大小、是否累及宫颈等制定临床分期，可以帮助决定治疗方案及估计预后。子宫内膜癌临床分期内容如下列：
0期： 可疑癌或原位癌。
Ⅰ期： 癌局限于宫体。
Ⅰ_a 子宫腔长度≤8cm。
Ⅰ_b子宫腔长度>8cm。
Ⅱ期： 癌侵及宫颈。
Ⅲ期： 癌伸延至子宫以外（包括阴道扩散），但未超出真骨盆腔。
Ⅳ期： 癌灶超过真骨盆腔或明显侵犯膀胱或直肠粘膜。
Ⅳ_a 癌灶侵犯附近器官如直肠、膀胱。
Ⅳ_b 癌灶远处转移。
参照组织学分类，Ⅰ_a及Ⅰ_b可再分三个亚期： G₁:高度分化腺癌； G₂: 中等分化腺癌，部分区域呈实质癌；G₃:主要为实质癌或完全为未分化癌。
子宫内膜癌最主要的症状是少量不规则阴道出血。在经绝期后可为持续或间歇性，大量出血者少见； 在尚未绝经者可表现为月经时间延长或经间期流血，有时亦可为排尿或排便时出血。少数患者可有白带增多，呈浆液性。如合并宫腔积脓白带为脓性，可有恶臭。晚期患者则因癌组织浸润周围组织或压迫神经而发生下腹及腰骶部疼痛，并向脚部放射，且有贫血、恶病质等表现。
凡年龄较大的妇女，特别是未育、肥胖、绝经延迟、合并有高血压动脉硬化或糖尿病者，有功能性子宫出血病史经治疗未愈，或绝经后有少量不规则阴道出血，或白带增多阴道持续排液者，在排除宫颈癌后均应考虑有子宫内膜癌的存在。应作妇科三合诊检查子宫大小、活动度及位置，并注意宫旁组织、子宫直肠陷凹及阴道直肠膈有无浸润。子宫内膜癌的确诊依靠诊断性刮宫取子宫内膜作病理检查。作诊断性刮宫时应采取分段刮宫法，先刮宫颈管，后刮宫腔，分瓶送检。这样可以鉴别子宫内膜癌与宫颈癌，并可了解子宫内膜癌是否已累及颈管。刮宫时应顺序刮宫腔一周，动作轻柔。如刮出内膜组织质脆或灰白而呈豆腐渣样，则甚有可能是内膜癌。此时更宜小心，以免癌扩散或子宫穿孔。老年患者有宫腔积脓时，宜行宫颈扩张引流，控制炎症后再行诊断性刮宫。
辅助诊断的方法有：
❶细胞学检查，即自阴道后穹窿、宫颈管及宫腔吸取分泌物进行涂片检查找癌细胞，而以宫腔吸取法的准确率为最高，可达90%。此法可作为筛选检查手段，最后确诊仍需病理组织检查。近年来各地开展了金属管或塑料管的吸引法、各种刷器的擦取法、子宫腔内灌液洗涤法及负压吸引洗涤法等技术采取子宫内膜细胞，效果比较满意。
❷应用宫腔内窥镜可以直观子宫内膜状态，术时注意内膜颜色是否异常，表面是否平滑，血管走向、出血的病变部位及范围，藉以准确地施行定位活组织检查。如系弥漫型，可见突向子宫腔的复杂瘤状或类息肉状隆起，血管怒张，常伴有感染及溃疡。如为息肉型，则表面不规则，凹凸粗糙，灰黄色，有走向明显不规则的上皮下血管。结节型显示基底比较广阔且凹凸显著的瘤状隆起，灰黄色，上皮下血管怒张，有静脉瘤形成。乳头型呈树枝状突起，各乳白色突起的中心有数条血管分布。
❸放射线检查： 用子宫碘油造影可了解肿瘤位置、体积，以推测其浸润子宫肌层的深度，动脉造影以示动脉走行或分布的异常，淋巴管造影以了解盆腔淋巴结有无转移。
子宫内膜癌应与更年期功能性子宫出血、老年性阴道炎。子宫肌瘤、宫颈癌作鉴别诊断，主要依靠病理检查。
子宫内膜癌的治疗方法应根据子宫大小、肌层是否被浸润、颈管是否累及、癌肿分化程度及患者全身情况而定。治疗前应对患者作全面了解，并注意检查心肾功能及有无糖尿病等。
如为早期癌以手术效果最佳。Ib期以上患者仍应争取手术切除，但术前先用放射治疗。晚期可用单纯放射治疗，或放射治疗、孕激素药物治疗、化学药物治疗等综合治疗方法。
手术治疗： 对Ⅰ期患者一般作全子宫切除，但因子宫内膜癌易转移至卵巢及输卵管，故两侧附件均应同时切除。又因复发癌易发生于阴道顶端，手术时应切除阴道顶端1～2cm。如为Ⅱ期，宫颈管已累及，则按子宫颈癌手术范围处理，作子宫广泛切除及盆腔淋巴结清除术。
手术放射综合治疗则可分术前放射及术后放射两种。一般均用术前放射，其优点为
❶放射线使癌细胞变性及淋巴管周围组织瘢痕化，减少术中阴道及宫旁转移的发生。
❷使肿瘤灶缩小，便于手术。
❸减少感染机会。对Ⅰ_b期以上患者的术前放射，一般用腔内照射，镭或¹³⁷Cs等治疗。腔内照射可与病灶紧贴对局部及宫旁发挥较大作用，剂量为3000～5000mg h。体外照射可用60Co照射或直线加速器，近来由于体外照射效能提高，能代替腔内照射，术前用3000rad，术后需要时可补至总量5000～6000rad。手术时间的选择，以放疗后6周为宜，此时急性放射性反应已消失，组织不再充血，肿瘤亦已缩小，手术易于进行。放疗后淋巴管封闭，肿瘤表面癌细胞活性丧失，因此发生转移、种植的可能大为减少。术后应根据切除的子宫有无颈管蔓延或肌层深部浸润，或是否为未分化癌而决定是否需追加辅助性放疗。近年来有人主张在切除子宫、两侧附件及部分阴道后，在阴道顶端置镭以防止阴道复发。此亦为术后放疗之一种。
单纯放射治疗常用于年龄较大或合并心血管等全身性疾病或已属晚期(Ⅲ～Ⅳ期)不能手术者。可按癌灶局部扩散的情况，有区别地采用腔内照射，如Ra、⁶⁰Co（钴）、¹²Ta（钽）、¹⁹²Ir铱的宫腔内填充法，4500～8000rad，或体外照射 (全盆照射或前后各二野垂直照射，全盆照射的前后照射野面积15×15cm²或10×10cm²,8周内完成5000～6000rad，前后各二野垂直照射如宫颈癌的照射法)。亦可采用前、后各二照射野垂直放射与腔内放射的综合治疗。此时体外放射剂量应当减少。高能射线可于5～6周内给以4000～4500rad。
孕激素类药物对子宫内膜癌有一定疗效。现多认为孕激素对肿瘤细胞有直接作用。孕激素能抑制肿瘤细胞DNA的合成，使肿瘤细胞核分裂活动减低。将孕激素直接反复注射入肿瘤可使肿瘤的腺体及基质纤维化而萎缩，但孕激素类药物对肿瘤的控制是暂时的，现多用于晚期内膜癌及复发病例中。对初次治疗至复发间隔时间长的复发肿瘤、组织学为分化型腺癌或腺角化癌、有肺、骨转移、阴道细胞学呈雌激素活性者效果较佳。一般应用醋酸甲孕酮250mg肌注，每周三次，共8周，以后每周肌注250mg; 甲地孕酮20mg，每日一次口服，连续用6周； 乙酸甲羟孕酯1g肌注，每周二次，连续用10周。用药需持续1～2年以上。有肝病者禁用。用药期间可有浮肿、高血钙症出现，故应定期作血液化学检查。如发现有外生殖器异常、声音男性化、痤疮、乳腺痛、体重增加，精神神经症状等的出现，可适当减药量或停药。
化学疗法仅在不能手术或在手术、放疗后复发的患者应用，以期肿瘤缩小和延长生命。一般用氟脲嘧啶、环磷酰胺、丝裂霉素C、东洋霉素(toyomycin) 以及色他巴钠(cytembena)。
子宫内膜癌发展较慢，治疗效果较好，其预后与肿瘤发现的早晚、病理类型、分化程度、有无并发症及治疗方法有关。总的5年存活率在60%左右。Ⅰa期的5年存活率可达90%以上。晚期癌虽经治疗预后仍差。