妇科放射治疗

放射线的作用是使细胞内蛋白质的合成受阻，干扰体内酶系统的活力，从而使细胞的正常活动受到干预，最后导致细胞死亡。妇科放射治疗是利用放射线的作用治疗女性生殖器官恶性肿瘤以及少数良性疾病。可用单纯体外照射（如卵巢癌术后的照射），也可体外照射与腔内治疗结合应用(如宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌等)。
肿瘤与正常细胞的内在放射敏感性差别很少，但放射后肿瘤和正常组织的恢复能力不同，差异乃被利用来治疗肿瘤。放射治疗的原则是应用适当的放射剂量和剂量的均匀分布，既要达到彻底消灭肿瘤细胞的目的，又要避免正常组织受到不可修复的放射损伤。
放射源 常用的放射源有Ra（镭）、⁶⁰Co(⁵⁰钴)、¹C5(¹³⁷铯)、X线以及近年来应用的电子加速器。
镭(Ra)早在1898年发现，纯金属镭到1910年才获得。临床上一般用Ra的化合物，如硫酸镭，放在铂铱合金的容器中，制成镭管或镭针。镭在衰变过程中放出α、β和γ三种射线，治疗上主要利用其γ射线。几十年来镭对于女性生殖器官恶性肿瘤治疗贡献很大，但由于其本身的特性，如高能量(镭的最高能量可达3.15MeV，平均为1.4MeV)。半衰期长，为1620年，且在衰变过程中产生放射性氡，目前在防护从事镭疗的医务人员免受其害方面，尚未有效地获得解决，因此，镭将逐渐被淘汰而为¹³⁷Cs等所代替。
¹³⁷Cs是原子反应堆的副产品，半衰期为33年，每年仅衰减2%，它也放出γ射线，但其γ射线能量较低(0.662MeV)，半价层0.5铅，较易防护。¹³⁷Cs是固体放射源，较镭安全，一旦发生污染也易于处理。¹³⁷Cs的剂量分布与镭相似，能达到与镭相似的治疗作用，但深度量低、半影大、皮肤反应较大，故不宜用作远距离治疗，多用作腔内治疗。
⁶⁰Co的γ射线的平均能量为1.25MeV，穿透力强，最高剂量在皮下4～6mm处，皮肤反应小，深度量大，剂量分布均匀，骨组织的屏蔽作用小，可用于外照射治疗，也可用作腔内治疗。⁶⁰Co在衰变过程中不产生放射性气体及其它放射性衰变物质，有利于防护。但其半衰期仅5.3年，每月大约衰减1.1%，每年衰减13.1%，由于半衰期短，需定期计算⁶⁰Co源电离强度。在国外，⁶⁰Co治疗机已逐渐被高能放射机所取代。
X线是1895年伦琴首先发现。其穿透力的强弱取决于电压的高低，电压越高，光子能量越大，电磁波越短，穿透力也就越强。电压单位以千伏(kV)或兆伏(MV)为单位，电压高低亦代表X线的性能。临床上常用的是180kV以上的中压治疗机，可作外照射，也可用经阴道内体腔管直接照射子宫颈肿瘤。近年来不断发展了超高压的放射机器，如直线加速器(Linear accelerater)能量为6～40MeV，电子感应加速器(Betatron)，一般能量为20～50MeV。高能电子束有独特的剂量分布，射线达到一定深度后，剂量突然下降，对周围正常组织的损害少，有利于深部肿瘤的治疗。
“后装技术(after-loading technigue)”近年来已在国内外应用于妇科治疗。先将未装入放射源的容器放入患处体腔内(如阴道、宫腔)，固定妥善后，再将存于铅箱内的放射源(60Co或137Cs等)通过特制的联通管道，自动送入已放置入体内的放射源容器内，照射结束后，再通过自动控制将放射源送回铅箱内。后装技术较好地解决了工作人员防护问题。
近来将小型电子计算机用于临床放射治疗的研究有了很大发展，一般病人的具体等剂量综合分布图只要几分钟就能完成，除外照射外，也可计算每个患者腔内放疗的分布。
随着放射生物学的发展，对放射治疗中的剂量单位作了改进。1928年首次确定用伦琴(R)作为放射单位，伦琴表示机器的照射剂量。0.00129g空气经X线或γ线照射后产生一个静电单位电量的离子，此时的照射剂量即为1R。伦琴单位在放射治疗上是不够理想的，1956年正式确立拉德(rad)为放射治疗剂量单位，它表示病人的吸收剂量。1g质量的任何物质，吸收100尔格(erg)电离辐射的能量，此时的吸收剂量为1rad。伦琴和拉德可按公式D媒质=f×r换算(D为拉德数，f为换算系数，可查表求得)。假设以水为人体当量组织，250kVX线rad/R为0.96，即1000R的照射吸收剂量相当于960rad;⁶⁰Coγ线rad/R，为0.975，即1000R的⁶⁰Coγ线照射，吸收剂量相当于975rad。
一般的同位素都以mCi（毫居里）作单位，它是放射性物质的放射强度单位。镭疗剂量通常是用mg·h（毫克小时）来表示，即镭的毫克量与应用小时数的乘积。1mgRa的放射强度即为1mCi。
1mCi ⁶⁰Co距离1cm处的γ射线剂量率为13.5R/h;1mg镭经过0.5mm铂滤过，距离1cm处的γ射线剂量率为8.4R/h; 1mCi ¹³⁷Cs距离1cm处的γ射线剂量率为3.9R/h，自身吸收为12%，故降低为3.4R/h。1mCi⁶⁰Co=13.5/8.4=1.61mg Ra;1mg Ra=8.4/13.5=0.602mCi ⁶⁰Co; 1mCi ¹³⁷Cs=3.4/8.4=0.4mg Ra;1mg Ra=8.4/3.4=2.47mCi ¹³⁷Cs。
放射治疗妇科临床应用 妇科放射治疗主要用来治疗以下几种恶性肿瘤：
宫颈癌的放射治疗 除早期宫颈癌可采用单纯手术治疗外，宫颈癌一般以放射治疗为主，包括体外照射和腔内照射。腔内照射主要是有效地控制宫颈原发病灶及其邻近组织，包括宫体、穹窿及阴道上部，两侧包括“A”点(指输卵管与子宫动静脉交叉处的淋巴结组，位于子宫内口水平向外2cm与穹窿部向上2cm交界处)在内。外照射主要是控制盆腔淋巴结分布区域，即主要是对“B”点(由“A”点向外侧延伸3cm处，相当于闭孔淋巴结的位置)。“A”点一般视为代表盆腔内正常组织的最高耐受量之点，“B”点视为代表控制肿瘤剂量之点。
腔内镭疗方法大致有以下几种：
❶斯德哥尔摩方法：用高强度、短时间分次间断照射，宫腔管50～60mg，穹窿60～80mg，每次22小时，共2～3次，两次上镭间隔1周，末两次间隔可达2周。
❷巴黎方法：低强度连续照射，宫腔与穹窿的镭各为33.3mg，连续120小时，一次完成。
❸曼彻斯特方法：为改良巴黎法。“A”点与“B”点剂量预先计算好，以6.6mg镭为一单位，宫腔放3单位，穹窿放10单位，每次48小时，间隔4～7天，计上两次。要求使“A”点达8000rad。
❹改良斯德哥尔摩方法：用高强度分次照射，一次置镭量不超过100mg，总量7000～8000mg·h左右，宫腔量阴道量大致相等或前者略低于后者。每次22～46小时。我国现多用此法，并用北京式置镭器进行操作，北京式置镭器分为宫腔管及阴道容器两部分。前者分为长、中、短三种，按宫腔大小分别应用，后者由一排铜制小管组成，分别为2、3、4、5、6组管，可容纳不同剂量的镭源。
宫颈癌的放疗应根据患者的具体情况制定方案，个别情况应特殊处理。大菜花型肿瘤，可先作外照射或阴道筒X线或60Co照射，如有大出血，可先在阴道置镭2,000mg·h，作为消瘤量，不计算在常规量内；旁组织感染或坏死空洞型肿瘤可先作外照射后再作腔内照射；宫颈已被肿瘤破坏，宫颈口不易暴露时，可先上阴道镭； 待肿瘤缩小、宫颈渐恢复原形后，再上宫腔镭：肿瘤已浸润到阴道中1/3者，须补充阴道镭模。
镭疗前应排空大便及膀胱。每次上镭后均应详细记录上镭时间，宫腔及阴道镭量、数目、阴道内纱条数目及下镭时间。上镭后如体温连续两次超过39℃或持续在38℃以上，下腹有明显压痛者，应立即下镭，并予以适当处理。
宫颈癌外照射主要与腔内照射配合，单纯外照射仅作为晚期患者姑息治疗或作为术后辅助治疗。要求使“B”点总量达到6000rad/6周（包括内外照射量）。一般于下腹部及下背部各设两野，照射面积约7～8×13～15cm²，中间隔4cm宽的铅块。全盆腔照射则用15×15cm²照射面积，中线不加铅块遮挡。
原则上宫颈癌I_a期，单纯用腔内照射，Ⅰ_b～Ⅲ期，体外照射与腔内照射交替进行，Ⅳ期放疗应有选择性，方法同Ⅲ期患者，但对锁骨上转移可另设一野照射之。
近年来，随着放射设备的改进和放射生物学的发展，直线加速器、电子感应加速器、后装治疗机等技术都应用于临床。此外电子计算机亦用作对线量分布的解析。
宫体癌的放射治疗 以手术治疗为主，若辅以放疗则可能提高疗效。如患者宫腔深度超过8cm（往往有肌层受累），病理提示肿瘤分化不良，累及颈管，可在术前加用放疗，以减少局部复发及术中播散。4～6周后手术。术前放疗有腔内照射与体外照射两种。宫腔内剂量一般为3000～5000mg·h，颈管受累者需在阴道同时上镭（与宫颈癌同），但要求宫腔剂量占总剂量的3/5～4/5。对子宫超过2个月妊娠大小，外形不规则或宫腔感染者，术前可采用前后各两野或全盆腔照射，剂量为4000～5000rad。
对术前未有放疗，而肿瘤已浸润到宫颈或疑浸润阴道的患者，术后待阴道顶伤口愈合后给阴道上镭，以减少阴道复发的机会，阴道表面剂量给6000～7000rad。术后外照射用于子宫旁淋巴结有转移者，待一般情况恢复后开始。
年老体弱或周身情况不能耐受手术的患者，可单纯用放疗，包括体外照射与腔内镭疗，治疗原则与宫颈癌同，但宫腔剂量要略高于阴道剂量。
卵巢恶性肿瘤的放射治疗 以手术治疗为主，放疗为辅。对手术未能彻底切除的恶性肿瘤，术后补充放疗可提高疗效，主要采用外照射。
各类卵巢肿瘤对放射线敏感性不一，应区别对待。无性细胞瘤易发生转移，但对放射线敏感性高，可以用放疗治愈，故术后应常规作放疗，即使有远处转移者也不应放弃。无性细胞瘤所需放射剂量小，一般2000rad左右即可控制。颗粒细胞瘤极易复发，且常为远期复发，它对放射线有相当敏感性，术后也应补充放疗，所需剂量约为2000～4000rad。恶性畸胎瘤及原发性腺癌对放射线低度敏感，放疗价值小，但仍可使用。因此类肿瘤放射敏感性不高，往往需要较高剂量，约4000～6000rad。克鲁根勃瘤属放射抵抗的肿癌，放疗意义不大。
术后补充照射，一般于术后两周左右，病人周身情况恢复后开始，4～6周内完成。照射野的设计按病情而定，一般用全盆腔照射，前后各一野，如上腹有转移，可作全腹大野照射。此时应注意保护肝、肾否则容易导致放射损伤，也可用移动带全腹照射，可以给足够剂量而副反应小。
在癌性腹膜炎，浆膜面扩散、散在的小而浅的残余癌灶、腹腔内游离癌细胞及癌性腹水等卵巢癌患者，可于腹腔内注入胶体¹Au（金）或胶体³²P（磷）有一定疗效，特别是消腹水效果更显著。常用剂量¹⁸Au100～150mCi,⁸²P 10～15mCi。在应用时，要注意让患者在注射后多转动体位，使药物能尽量均匀分布以减少副反应，²P副反应少， 临床应用优于¹Au。
绒毛膜癌的放射治疗 随着化疗的进展，近年来对绒癌采用以化疗为主的综合治疗，取得了显著疗效。但由于绒癌对放射较敏感，有些病例也可辅以放疗。一般适用于手术切除困难的局限性转移灶或经数疗程化疗后产生耐药的残余病灶，采用⁶⁰Co或深度X线外照射，剂量为3000～4000rad，于3～4周内完成。阴道转移结节发生大出血时，除手术切除外，亦可用60Co或Ra局部照射，达到止血与根治目的。对脑转移，也可配合化疗采用⁶⁰Co全颅照射。
阴道癌的放射治疗 放射治疗以镭疗为主，配合外照射。根据肿瘤生长部位，病灶大小及波及范围而采用不同的照射方法。肿瘤在阴道上1/3者，可按宫颈癌处理。肿瘤在阴道下段者，采用包括腹股沟在内的前后盆腔体外照射，及阴道腔内照射，使肿瘤部位剂量达4000rad,4周内完成。继之局部上镭模，3000～4000rad。肿瘤在阴道中段或全阴道均累及者，外照射与肿瘤在阴道下段者同，继以阴道镭疗，使肿瘤部位总的最低剂量达7000rad左右。
外阴癌的放射治疗 以根治手术为主，如因周身情况或病情太晚不能手术者，可用放疗。如为晚期患者，按病灶部位设外阴野，采用60Co外照射，肿瘤量6000～6500rad，腹股沟淋巴结给4000～5000rad。
其它良性妇科病的放射治疗 极少采用放疗，但在特殊情况下如功血患者，经药物治疗无效，出血严重需要手术切除，但患者全身情况不能耐受手术时可采用外照射或腔内照射，通过破坏卵巢功能或子宫内膜，达到止血的目的；在某些子宫肌瘤不超过3个月妊娠大小，无粘膜下肌瘤，并已排除子宫内膜癌者，如患者禁忌手术，也可采用放疗；一般卵巢接受800rad照射，腔内照射总量2000～2500mg·h即可达到人工绝经。因放疗有时副反应大，而且年轻患者如卵巢接受800rad，绝经常不持久，反而可引起月经不正常或甚有致癌的危险，故目前已很少应用。
机体放射线反应 放射线在机体内被吸收后产生辐射电离现象，可引起体内代谢紊乱 ，影响全身各器官的功能，导致机体的放射线反应。
(1) 全身反应：如乏力、头痛、纳差、恶心呕吐等，可服中药及对症处理。
(2) 造血系统反应：最常见的是白细胞、血小板减少，白细胞低于3500/mm 血小板低于5万u/mm应暂停照射，并服用维生素B₄、利血生、鸡血藤片、核甙酸钠片等，必要时可多次少量输血。
(3) 皮肤反应：多发生在放疗后8～10天，其反应程度因放射源、放射剂量及照射部位不同而有差异。轻者局部皮肤发红、瘙痒及刺痛，继之出现色素沉着、毛囊扩张、皮肤干燥然后脱屑。重者皮肤出现小水疱，甚至形成放射性溃疡。皮肤反应以防护为主； 放疗过程中应保持皮肤干燥，避免局部刺激。出现干性皮肤反应时可外用2%冰片淀粉或冰片滑石粉，如有小水疱可涂1～2%龙胆紫，有感染者可加用抗生素及可的松软膏。
(4) 粘膜反应：腔内照射后阴道粘膜可出现充血，水肿类似炎症的改变，表层脱落，形成溃疡，覆以白色假膜，以后假膜消失，溃疡渐渐愈合，愈合时如合并炎症则易形成粘连。故在放疗过程中应每日冲洗阴道以减少炎症，预防粘连。
(5) 直肠反应：腔内照射后易发生放射性直肠炎，可分为早期反应及迟发反应。主要病变在直肠前壁相当于宫颈与后穹窿的部位。反应初期直肠粘膜充血、水肿，肠蠕动增加，出现腹痛、腹泻，粘液便，伴里急后重，早期反应多在镭疗后数日或数周后发生，暂停放疗并积极治疗后可很快消失；迟发反应发生于放疗后6～9月，甚至1～2年后，患者便血、肛门坠痛、里急后重。肛查，直肠前壁增厚、弹性差或有直肠狭窄，严重者可形成直肠阴道瘘。放射性直肠炎宜用中西医综合治疗，中药以清热解毒、凉血止血为主（如白头翁汤加减），也可服用10%复方樟脑酊10ml，每日2～3次或次碳酸铋，也可用中西药物保留灌肠。
(6) 膀胱反应：放射性膀胱炎较放射性直肠炎少见，多为迟发反应，表现为尿频、尿急、血尿，甚至排尿困难。膀胱粘膜充血、水肿，溃疡出血，甚至局部坏死。早期反应时宜多饮水，服止血药物或中药八正散加减，对迟发反应可用中药治疗。
放疗后患者应密切随访，了解疗效、注意放射反应及有无复发或转移。