妇产科超声诊断

超声诊断是以现代电子学为基础，将雷达技术与声学原理相结合而设计出的一种诊断方法，主要是利用向人体内部发射超声波并接受其回声信号的原理，通过示波或显象屏所显示的波型、图象及信号音来检查疾病。此法对人体无害，检查时病人无痛苦，操作简便，立即可获检查结果，易为病员所接受。我国自1958年起应用超声诊断于产科，1960年以后开始应用B型切面显象，1974年应用快速扫查显象法于诊断妇科疾病及检查胎心、胎动、胚胎等。现已成为妇产科常用的检查方法之一。
常用的仪器有
❶A型超声诊断仪。用波型显示超声波电信号。示波屏上的横坐标表示超声传播和反射时间，纵坐标表示接收的回波反射波幅、回声图象以波的形式显示。根据回声的幅度与深度，推测病变的性质、位置。本仪器设备简单，操作方便，幅度变化明显，层次分明，探测液性物体较精确。但缺点是直观性能差，不能保留形象记录。
❷B型超声诊断仪。用强弱不同的光点、光团、光带或光环显示超声回波电信号，在示波屏上形成切面声象图。一般B型显象仪双稳态的声象图不够清晰，用灰阶后使光点反射强弱明显，图象更清晰，分辨能力强。多探头电子自动快速扫描提高了扫查速度，可直接观察胎心、胎动等动态变化，呈实时显象。本仪器设备复杂，价格较贵。
❸超声多普勒诊断仪。系应用多普勒效应原理制成。振动源和接收仪器在连续介质中作相对运动时，仪器接收的振动波频率与振源幅射的声频率不同，其差别与相对运动的速度有关，这种现象称多普勒效应。本诊断仪用双探头(一个发出连续超声，一个接收回声)，接受连续超声回声，转成电信号，经低频放大后作监听用，亦可接至示波器描绘。超声多普勒诊断仪对探测胎心较敏感，也可探测胎盘及子宫血管音。
❹M型超声诊断仪。显示光点在不同时间的运动曲线图。系在B型示波管的水平偏转极上加一慢扫描的锯齿波，使回声光点能随时间展开，在示波屏上形成曲线。在妇产科常应用定点法探查胎心、胎动； 用滑行法探测子宫、胎头等声象图。
在使用A型超声诊断仪探查前，需先排空膀胱，以免尿液与羊水混淆影响探查结果。使用B型超声显象仪探查前，则先充盈膀胱，使其将肠曲推向上，便于清晰显示子宫的图象。探查方法有经腹壁直接探查和经阴道间接探查两种：
❶用探头在腹壁上进行多点滑行探查，同时要探查两侧并进行对比。用B型超声显象仪探查时需作出纵横两个方向各水平的切面探查。有时可同时作妇科双合诊将子宫或肿块托起后，再经腹壁作探查。
❷将一长探头置于阴道穹窿部进行探查，适用于检查盆腔深部或在穹窿部可扪及的肿块。
作超声探查前需先作妇科及腹部检查。患者取平卧位，探查部位涂粘附剂，常用的有橄榄油、蓖麻油、液体石腊油等。将探头置于可测部位，作垂直及水平探查。先探查脏器或肿块，再多点探查，观察波形，明确块物性质，画出肿块在体表投影面积，记录肿块范围大小，距体表的深浅及波型特点等，再结合病史一般即可作出诊断。
由于超声诊断仪的输出功率小，对胎儿无损害，故在产科的实用价值甚大。
超声诊断早期妊娠 用超声诊断早期妊娠是简单易行的方法。用A型诊断仪配合多普勒诊断仪探测胎心，正确率较高； 若用B型诊断仪可显示子宫轮廓大小及羊膜囊；实时显象可显示胎心搏动、胎动等，正确率更高。
A型诊断仪诊断早期妊娠(见图1)的依据是见子宫进出波增宽在5cm以上，子宫的体表投影增大 (三径之和在15cm以上即提示子宫增大)。正常子宫平段内可见一束高波为宫腔波，胚胎的反射也为高波反射。子宫区反射波随妊娠周数的增加而增多。子宫区内出现有球体感的液平段，是为羊水段，羊水液平宽达1cm以上是诊断妊娠的可靠依据。在羊水平段周边见到有节律的上下跳动或左右摆动的小波或中波，频率比母体脉搏快，节奏明显，有良好的再现性，表示胎心反射，是诊断妊娠的特异性依据。当探头与孕妇体位无移动，进出波示不变动时，如见到一束反射波突发自主，无规律的左右移动即为胎动反射，这也是诊断妊娠的特异性依据。用多普勒超声诊断仪可在增大的子宫区内听到有节律的单一的高调音即多普勒胎心音，在示波屏上可见胎心的多普勒信号。用B型超声诊断仪可见在充盈的膀胱液性区深处有增大的子宫轮廓，内有圆形的光环为妊娠囊，其中液性暗区为羊水，羊水中所见光团为胚胎，实时显象在妊娠囊中有节律的胎心搏动及胎动(见图2)。见到上述特征时即可确诊为妊娠。但如仅见子宫增大，而未发现其他特征时，需定期复查才能作出判断。

图1 A型超声早期妊娠回声图
1.子宫进波 2.胎体波 3.羊水平段 4.胎心波 5.子宫出波

图2 B型超声早期妊娠声象图
BL:膀胱 GS:胚囊 FP:胚芽 AMF:羊水 CX: 宫颈

超声诊断判别胎儿存活 用超声诊断仪可判别胎儿的存活。根据所见到的子宫增大、羊水、胎心、胎动以及胎儿的生长发育的情况才能作出判断。一般在妊娠6周以后就可探及胎心，但此时阳性率较低，到妊娠8周以后阳性率逐渐升高；胎动一般在9～10周才能见到； 至妊娠12周后胎心胎动均可探到。探查胎儿生长发育则必须观察子宫是否逐渐增大，羊水液平是否逐渐增宽，在中、晚期妊娠时可探测胎头双顶径；用B型显象仪还可观察胸廓前后径，腹腔前后径，胎儿坐高等生长发育指标。
用超声诊断胎儿存活的依据是探见胎心、胎动及观察到胎儿生长发育； 但如未见到胎心、胎动或未见到胎儿生长发育，并不一定表示胎儿已死亡，还须结合子宫大小、妊娠囊、羊水等并需随访复查后才能作出诊断。胎儿死亡的根据是A型回声图显示子宫大小与妊娠月份不符，未见胎心、胎动、羊水平段减少或消失； B型显象的声象图显示妊娠囊与停经月份不符，随访未见增大或未见妊娠囊，外形不规则粗糙，未见胚胎； 实时显象未见胎心搏动。光团模糊，在中晚期妊娠时未见胎心、胎动、胎头不规则呈双线状或颅骨重迭，中线波弯曲、中断或消失等； 用多普勒诊断仪来探及胎心。
超声诊断双胎妊娠 用超声诊断仪可鉴别双胎妊娠。此时，A型回声图的特点是子宫各径明显大于妊娠月份，羊水平段在正常范围内，子宫区回声反射波明显增多，在子宫区可探及两个胎头波型，胎头双顶径与宫底高度相比明显小于应有数值，在子宫区不同部位可探及两个胎心音； B型显象图(图3)的特点是在早孕时发现子宫轮廓比停经月份明显增大，并可见两个妊娠囊，在子宫不同区域探及两个胎头及多个肢体反射的密度不同的光团；实时显象可探及两个胎心。

图3 B型双胎声象图
FH:胎头（二个） FB:胎体

超声判断胎儿发育、胎位 胎儿颅骨与头部软组织，羊水之间有显著的声阻差别，具有良好的声学界面，故可用以作为测定胎儿双顶径的依据。用A型回声图可见明显的进出头颅的单高波，在进出波之间为均质的大脑组织呈现平段，在脑组织平段中出现居中的中线波 (图4)。进出波之间的距离即为双顶径的直径。用B型声图见到的圆形光环是为胎头轮廓，有一中线波，光环外缘与中线波平行的切线之间的距离即为胎儿双顶径(图5)。胎儿双顶径是观察胎儿生长发育的一个重要指标，径线随妊娠月份的增加而增大。临床上可根据超声测量胎头双顶径来估计胎儿的成熟度，头盆是否相称从而决定处理方法。如用A型诊断仪探测到典型胎头双顶径回声图，或用B型显象仪探测到典型胎头的圆形光环，并随胎头连续观察脊柱、胸廓、胎儿肢体等位置即可判断胎位。

图4 A型超声胎头回声图
1.胎头进波 2.胎头中线波 3.胎头出波

图5 B型超声胎头声象图
FH: 胎头 M:中线波

超声探测胎盘位置 用A型诊断仪探测胎盘位置并不可靠，尤其当胎盘位于子宫后壁时，故往往需用反证法，即如回声图上距始波不远处即出现羊水平段，可推测此处无胎盘。反之，如在距始波及腹壁波后见一锯齿中高波，在其后又见羊水平段，可推测胎盘位于子宫前壁。如再用多普勒诊断仪能听到一连续似静脉音调并同时混有母体的动脉音，亦可作为参考。但这些现象均不能作为诊断前置胎盘的可靠依据。用B型显象仪诊断胎盘位置比较可靠，声象图上可见一半月形弥漫光点区，并能显示胎盘的宽及厚度。如要探测前置胎盘或胎盘低置时，须明确胎盘与子宫颈的关系。可在膀胱充盈时，纵切显示子宫壁全部，跟踪胎盘的起始，以判定前置胎盘的类型。根据胎盘的位置及羊水暗区的部位，可有助于作羊膜腔穿刺时，选择穿刺点的位置，从而可以减少并发症，提高成功率。
超声鉴别胎儿畸形 用超声诊断仪可鉴别胎儿畸形。用A型诊断仪多次未探及胎头，但探及羊水较多，提示有无脑儿的存在。如胎儿双顶径明显大于同妊周的数值，需考虑有脑积水(图6)。B型实时显象需仔细探查胎头、面部、颈部、脊柱、胸廓、胎心位置、腹腔、内脏、膀胱等。如未探及胎头圆形光环可诊断为无脑儿； 如胎头圆形光环增大并有两圈，脑室有液性暗区可诊断脑积水。

图6 B型超声脑积水声象图
FH: 胎头

超声诊断异位妊娠 超声探查用于异位妊娠的诊断主要是除外宫内妊娠，间接提供异位妊娠的根据。A型诊断仪可见子宫增大，但无羊水平段、无胎体反射、无胎心及胎动。而在宫外包块可探及液性平段或中小波实质反射，如能探及胎心即可确诊。B型显象可见子宫增大，宫内有弥漫性光点，但未见妊娠囊，实时显象未探及胎心、胎动，而宫外包块则呈液性或实质性，轮廓不清，如在子宫外见妊娠囊及胎心即可确诊(图7)。

图7 B型超声宫外孕声象图
BL:膀胱 UT:子宫 mass:左侧包块 FP:胚芽

超声探查子宫肌瘤 用超声探查子宫肌瘤时，在A型回声图可见子宫进出波间距增宽在5cm以上，其间可见稀疏微小波或低小波。提高灵敏度后可呈高中波反射，为实质性平波。子宫体积增大。如肌瘤内纤维组织少，富于细胞，则虽提高灵敏度反射也较低，肌瘤区呈现的平段。如肌瘤的纤维组织多或已钙化时，出波低小，提高灵敏度后可见波幅高度递次下降为衰减曲线。在B型声象图可见子宫轮廓增大，边缘呈明显的实质性暗区，内有散在光点。若为浆膜下肌瘤可见子宫轮廓正常，但有大小不等而向不同方向突出的实质性暗区。
如象子宫体癌可见到的A型回声图是在增宽的子宫进出波间呈现杂乱高波、丛状波、迟钝波等。B型显象图可见增大的宫体区内有明显的光点或实质性暗区。
超声诊断卵巢肿块 卵巢囊肿的A型回声图显示囊肿区内有明显进出波的液平段，虽提高灵敏度亦无反射波出现。多房性囊肿在液平段中有单高波出现； B型声象图显示囊肿区有一边缘清晰的液性暗区，多房性囊肿可见分隔的光带，需与充盈的膀胱及腹水鉴别。囊肿有恶变时可见液平段内有较密中小波或丛波或出波衰减； 声象图液性暗区内有不规则及大小不等的光团(图8)。畸胎瘤可因肿瘤内容物不同而表现不同，如内含皮脂样物质，可有与卵巢囊肿相似的表现。如有毛发、骨胳、牙齿等在液平段中可出现一簇高波反射。声象图可见液性暗区中有光团出现，需与卵巢癌鉴别(图9)。

图8 B型超声卵巢囊肿声象图

图9 B型超声卵巢畸胎瘤声象图实质光团为增大卵巢囊肿
BL: 膀胱（充盈）

卵巢良性实质性肿瘤的A型回声图在肿瘤区有清晰的进出波，其间为一平段或稀疏低小波，增益后出现高中波。B型声象图见一边缘清晰实质性暗区，需与浆膜下肌瘤鉴别。
卵巢恶性实质性肿瘤的A型回声图是在肿瘤区呈现较密低小波，丛状或迟钝波，并呈实质不均质反射，有时出波衰减。B型声象图可见肿瘤区呈实质性暗区，边缘不太清晰，内有散在或杂乱密集的光点、光团。如有坏死出血，可见暗区(图10,11)。

图10 B型超声卵巢癌声象图
Ca:卵巢癌 AF:腹水

图11 B型超声卵巢癌伴腹水声象图
UT:子宫 AF:腹水 Ca:卵巢癌

卵巢子宫内膜囊肿的A型回声图可见单个液平段，因内容物粘稠，提高灵敏度可见微小、低小波。如有粘连，出波反射呈杂乱现象，B型声象图可见液性暗区。
炎性块物的A型回声图见肿块进出波不光滑，呈杂乱中小波。有积液、积脓时可见液平段，B型声象图见肿块边界不清，有实质不均质暗区，内有较密光点。有积液、积脓时部分有液性暗区。
超声诊断对鉴别盆腔肿块的物理性质有一定临床参考价值。尤其对囊壁厚，张力不大的肿块，在临床上难以作出鉴别时则帮助较大，但如需鉴别盆腔肿块来源于何器官则超声诊断仅能作为参考，当块物与子宫密切相连时，要肯定其来源就比较困难。
超声诊断葡萄胎 葡萄胎的A型回声图显示子宫大于妊娠月份，羊水平段消失或出现1cm以下的小液平段，在图内见不到胎心、胎动波，但可见较密或密集中小波或u波，并可能探及对称性黄素囊肿的液平段。葡萄胎在多普勒诊断仪所显示的特点是不能测及胎心或胎动，用B型声象图可见在增大的子宫区出现密集、散在的光点，呈下雪状，在各个平面的纵切、横切都可见到。如有出血可见大小不等液性暗区(图12)。

图12 B型超声葡萄胎声象图
UT:子宫（增大），子宫内密集光点呈落雪状

超声探测宫内节育环 超声诊断可以探测宫内节育环，A型回声图上呈现正常子宫进出波间有一增宽的高波。B型声象图见在宫腔区有一节育环的声影。如为金属环有时见一圆形声影，有时见环上下缘声影。作纵切面测量时，若环下缘距宫颈的位置在3cm以下表示环已下移。
随着电子技术的发展，今后将可采用多种频率使图象更形象化，则超声诊断的可靠性必能进一步提高。