女性生殖功能鉴定与计划生育

女性生殖功能鉴定是指采用某种或某些检查或测定方法，以判断妇女的生育功能。生殖功能鉴定是研究或鉴定各种节育与绝育措施不可缺少的手段。它可用以阐明避孕药、具的作用机理与控制生育的主要环节，为研究避孕药、具的安全性问题提供依据；对采用药物绝育者，可藉此明确输卵管阻塞效果；对要求复孕者，可提示能否再造的条件；亦可为研究新的避孕途径提供实验依据；对不孕妇女亦能从而发现不孕原因，给予针对性防治措施。常用方法有：
❶卵巢功能测定。包括基础体温测量、阴道脱落细胞内分泌检查、子宫颈粘液检查、子宫内膜活组织检查以及促性腺激素与性激素测定。以上这些检查与测定，主要反映下丘脑-垂体-卵巢三者之间的关系及其反馈作用。
❷输卵管通畅试验。包括输卵管通液，输卵管通气和子宫输卵管碘溶液造影(见“输卵管通畅试验”)。
❸内窥镜检查(见“女子不孕症”)。
❹性交后试验(见“女子不孕症”)。和
❺免疫功能检查(见“男性生育力的免疫学检查”)。子宫球蛋白或宫腔液在生育上亦有重要的作用，但临床上尚未开展应用。以下主要述及测定卵巢功能的各种方法。
基础体温测量 人体温度是神经体液系统通过控制全身代谢活动维持的。基础体温是机体维持最基本活动情况下产生的温度，亦称静息体温。发育成熟的妇女，在卵巢分泌的性激素影响下，其基础体温随月经周期而呈现规律性的周期变化。月经周期前半期即卵泡期，基础体温水平较低，约36.5℃左右；后半期即黄体期，由于孕酮对下丘脑体温控制中枢的作用，基础体温可上升0.3～0.6℃，一般维持在37℃左右。故有排卵的妇女在两次月经之间，呈现双相型曲线基础体温。基础体温测量，是一种常用的诊断卵巢排卵功能的简便可靠方法。正常月经周期的黄体期约为14±2日，若无任何药物干扰，月经后半期的基础体温上升延续超过18日，提示有妊娠可能，短于11日或体温上升呈爬坡状或不稳定呈锯齿状者，则为黄体不健。一般认为基础体温上升前一日，即温度常表现下降较低之日，为排卵日。
基础体温的测定通常在凌晨初醒未起床前测量，才能代表静息体温。有充足睡眠4～5小时醒后的体温，也能反映双相型曲线。部分参加三班制工作者由于休息欠佳，体温曲线往往失去正常规律。肛表与口表都可采用，肛表测温受干扰较少，比较正确；但口表测量方便，故多广泛使用。本方法多应用于：
(1) 测定排卵日期，有利于安全期避孕的指导。正常月经周期若以28日计，其排卵约在月经中期，此时基础体温下降后上升。若温度已升高4～5日，说明已排卵，此后几日较为安全。反之基础体温上升前后2～3日称为易受孕期，因此可对不孕妇女作指导以求孕。

无排卵单相型

(2) 研究与观察各类避孕药物是否具有抑制排卵作用。如口服避孕药复方炔诺酮中有较大量孕激素与小量雌激素，能抑制正常排卵，但孕激素又能升高体温，故基础体温双相曲线消失，温度呈单相偏高型。使用月服药片复方炔雌醚 （内含长效雌激素及短效孕激素），同样能抑制排卵，亦应无双相型曲线。但因药片中有孕激素故服药后可出现5～6日升温，但又不同于排卵双相型。当孕激素作用消失，体温下降引起撤退性出血，通常称为月经。月经后下次服药前，体内还存有长效雌激素作用，故基础体温仍偏低。因此，基础体温表现为不典型的上升。
(3) 黄体不健或无排卵的基础体温，能协助诊断因内分泌失调而导致的不孕症。
(4) 可监护促排卵药物的治疗效果。如使用氯菧酚胺、绒毛膜促性腺激素(hCG)、黄体生成素释放激素(LH-RH)、中药和针灸等方法，治疗避孕药引起的闭经或无排卵内分泌失调者，用基础体温可及时了解下丘脑-垂体-卵巢轴的功能状态。出现双相型曲线，常提示可能有排卵，再配合其他测定与检查就可作肯定。若基础体温出现双相，后期温度升高持续18～20日以上，同时无其它干扰，即可诊断为妊娠。此时尿乳胶妊娠试验尚未呈阳性。
阴道脱落细胞内分泌检查 阴道脱落细胞主要来自阴道上段及子宫颈阴道部的上皮，受卵巢激素的影响，呈现不同的表现。隔日或每周2次连续观察阴道脱落细胞的变化，配合基础体温和月经情况，可以了解卵巢功能，是常用的辅助诊断女性生殖功能方法。采取阴道脱落细胞方法
❶刮取法： 用刮板或经生理盐水浸湿之棉签，从阴道上1/3侧壁处刮取样本，涂片并立即固定于95%酒精溶液中，放置数小时后即可染色。
❷吸取法：用成角60°带有橡皮球的消毒玻璃管，送抵后穹窿部吸取阴道侧壁与后穹窿部的分泌物，涂片固定、染色并计数。常用Shorr与Papanicolaou染色法。前者染色步骤简便，较为常用。

服用短效口服避孕药复方炔诺酮者的基础体温

阴道脱落细胞大多为鳞形上皮细胞，分表层、中层和底层三种。底层又可分外底层与内底层。表层分角化前期与角化期。表层对雌激素敏感。在雌激素影响下，阴道鳞形上皮细胞层增生和成熟。细胞形态从底层逐渐分化成为中层及表层。细胞平铺，稀排，背景清晰，色泽鲜丽，染红、蓝色细胞相间。随着体内雌激素增加，细胞浆从厚变薄，染色从嗜碱性渐渐转为嗜酸性，细胞核由较大而呈网状疏松结构，缩小成致密的萎缩核。受雌激素影响的程度可用几种指数表示。
❶角化指数(CI):是指嗜酸性致密核表层细胞，即成熟的细胞占鳞形上皮细胞的百分率。以角化指数的高低代表体内雌激素水平。
❷嗜伊红细胞指数(EI): 指鳞形上皮脱落细胞中，染红色的表层细胞的百分率。这种嗜酸性细胞在雌激素影响下出现，包括角化细胞和部分角化前细胞。计数时主要从颜色分辨，染色好则辨认较容易。但阴道炎症时，嗜碱性细胞也可染成红色；制片时未能迅速固定，分泌物已干在玻片上，细胞也可染成近红的橘黄色，可误认为“嗜酸性”细胞，造成计数的误差。
❸致密核指数(KI):指鳞形上皮细胞中致密核表层细胞所占的百分率。其胞浆呈蓝色嗜碱性，或红色嗜酸性。核致密程度越高，细胞越是成熟。除底层与中层细胞中核疏松者外，凡致密核细胞都应计算在内。
❹成熟指数(MI):指鳞形上皮细胞中的底层、中层与表层三种细胞的比值百分数，藉以反映各层细胞的全貌，按100个细胞计数分别记录为底层/中层/表层，如2/68/30。正常卵泡期晚期，表层细胞占多数。黄体期，中层细胞渐渐增多。涂片中底层细胞增多，表层细胞减少称左移现象，提示卵巢功能低落。服甾体避孕药，涂片呈现受外源性激素水平的影响。服药后闭经妇女，常由于下丘脑-垂体-卵巢轴受抑制，出现暂时性卵巢功能低落，涂片中成熟指数呈左移。底层细胞<20%为轻度低落，在20～40%之间为中度低落，>40%者为高度低落。
各类激素对阴道脱落细胞的影响：(1)雌激素的影响：可使角化指数及嗜伊红细胞指数升高，成熟指数右移，表层细胞占多数。若角化指数<20%，称轻度雌激素影响，常相当于早期卵泡期雌激素水平。角化指数为20～60%，称中度雌激素影响，相当于卵泡中期或晚期水平。角化指数>60%，提示高度雌激素影响，常提示服用以雌激素为主的避孕药后，或显示雌激素在体内积聚的情况。
(2)孕激素的影响： 正常月经周期中黄体期，在雌、孕激素共同作用下，涂片中脱落细胞呈现明显的堆聚。中层细胞增多，有皱褶、卷边的特点。成熟指数左移。口服序贯法避孕药后，前半期表现为雌激素影响，后半期表现为孕激素作用，也可有堆聚、皱褶和卷边。若雌激素低下，孕激素可使外底层细胞和中层细胞肥大，后者呈堆聚、皱褶和卷边。
(3)雄激素的影响： 正常妇女体内雄激素含量甚微，对阴道脱落细胞影响不明显。在超量的雄激素与雌激素共同作用下，呈现底、中、表三层细胞均匀分布。雄激素对阴道上皮有轻度增生作用。
宫颈粘液检查 宫颈粘液是以宫颈管葡萄状腺体分泌为主的混合物质，受卵巢激素影响，故其量与质均有周期性变化。月经前、后的宫颈粘液量每日约20～60mg，接近排卵时分泌量可增加10倍达700mg/日，其中含水份达90%以上。宫颈粘液属碱性，pH在6.5～8.5之间，积存于后穹窿，使精子免受酸性阴道分泌的刺激。宫颈粘液含有大分子与低分子物质如蛋白质、糖类、脂类、游离氨基酸和少量无机盐。无机盐的主要成分为氯化钠，还有少许钾、镁、钙、铜、磷酸盐等。当宫颈粘液中的蛋白质或糖与适量电解质结合，置于玻片上，在室温下或加温干燥后，形成羊齿植物叶状结晶。鼻粘液或羊水置于玻片上，干燥后也会出现结晶。宫颈粘液结晶的出现与消失是受卵巢激素的控制，卵泡期出现结晶，黄体期结晶消失，仅见排列成行的椭圆体。在外源性雌激素作用下同样出现结晶，给予含有孕激素的避孕药后，结晶消失。粘液中如混有血液、精液或子宫颈管有炎症时，白细胞增多时看不到结晶的形成。
子宫颈粘液采取时，用长弯钳或塑料管伸入子宫颈管内0.5cm，取出粘液或在塑料管另一端接一针筒抽取，但勿误伤子宫颈管组织。观察粘液的拉力，排卵期拉力可长达6cm以上，黄体期拉力最短，常不足1cm，卵泡期的拉力介乎二者之间。观察粘液的形态，把粘液平铺在玻片上，室温或加温干燥，即可在显微镜下，看到不同类型的结晶或椭圆体。宫颈粘液涂片一般分五型：I型，典型的羊齿植物叶状结晶，主梗粗、硬、黑，分枝清晰、密长、背景淡，提示雌激素水平高；II型，分枝稍软，少且短，提示具备一定水平的雌激素；IIl型，干和枝皆细小，分枝少，似金鱼草，提示雌激素水平不足；IV型，为非典型结晶，树枝样结晶较模糊，背景黑色，主梗与分枝尚清晰；V型，黄体期因受孕激素影响，子宫颈粘液干燥后，无结晶，或稍有结晶折光现象，只见排列成行的椭圆体或梭形颗粒，透亮、比白细胞长2～3倍。妊娠初期子宫颈粘液呈现非典型结晶，以后出现椭圆体。用避孕药后引起的闭经，卵巢功能早衰，则不出现结晶，仅有少许白细胞。
宫颈粘液的性状也受外源性的激素的影响，而起相应的物理、化学性能改变，例如服用以孕激素为主的探亲避孕药时，药物可迅速的使粘液量减少、质粘稠，因而不利于精子穿透，可以达到避孕的目的。口服雌孕激素合剂时，若孕激素作用胜过雌激素时，宫颈粘液性状的改变同上，也是其所以能避孕的一个环节，若雌激素作用胜过孕激素的制剂，则使粘液稀薄并增多。
子宫内膜活组织检查 是常用的测定卵巢功能方法之一。用以诊断有无排卵，也可用以研究各种避孕法的机理。通常在行经前取子宫内膜组织数条制成切片，可作光学显微镜、电子显微镜或组织化学检查。
随着卵巢的周期性变化，子宫内膜的功能层起相应的周期性变化，其中海绵层的腺体对激素特别敏感。行经后，在雌激素的作用下子宫内膜呈增生期。月经周期的第5～9日为增生早期、上皮细胞从腺体的断端增生，复盖子宫粘膜面，内膜较薄、腺体稀疏、腺管狭窄而直，横切面呈小圆形或椭圆形，腺上皮细胞呈立方形，核圆，位于细胞底部。间质稀疏，间质细胞呈梭形，核大而圆，胞浆少，相互连结成网，间质内的小动脉壁薄直。月经周期的第10～14日，为增生晚期，子宫内膜受大量雌激素作用，腺体明显增生，数目增多，腺管弯曲，腺上皮呈高柱状，假复层排列，核近乎椭圆形，间质致密，间质细胞呈星状，小动脉延长，呈螺旋状，管腔增粗。
排卵后，在雌激素与孕激素共同作用下，子宫内膜呈分泌期，排卵后的第1～5日为分泌早期，子宫内膜继续增厚，腺体增生弯曲，腺上皮细胞基底部出现大量糖原，细胞核移到细胞中部，故H.E.染色可见核下空泡。排卵后第6～10日，腺体弯曲，管腔扩张，腺上皮细胞呈高度分泌活动，细胞核移向基底部。间质疏松，水肿，间质细胞肥大，呈多边形，胞浆丰富，小动脉增生快，呈螺旋样，弯曲加剧，此时子宫内膜厚约5～6mm。排卵后第11～14日，卵巢内黄体退化，腺体及其上皮细胞缩小、变性，分泌物干涸，间质水肿消失，有白细胞浸润、内膜变薄、小动脉受压缩，组织开始缺血、坏死与脱落。一般用光学显微镜已能判断有无排卵，黄体是否健全。
(1) 腺上皮细胞的超微结构变化： 增生期或称排卵前腺上皮细胞从分化差，通过生长、增生转变为成熟的细胞。月经后第5～6日，腺上皮呈低柱状，细胞顶端游离面微绒毛及纤毛结构已开始发育，核位于细胞中央或基底部，卵圆形。细胞质分化差，高尔基复合体发育差且少。线粒体圆或长形，长约0.8～1.2μm，宽约0.3～0.5μm，嵴短，不超过线粒体宽度的一半，分散于细胞质内，排列无规律。核糖体多，内质网较少。细胞顶部可见溶酶体，出现微管，细胞侧面的交界处指状突起少。增生晚期细胞分化、增长，内质网增多，围绕于线粒体外周，线粒体大多分布于细胞顶部及基部，嵴增长，伸展达整个线粒体的宽度。胞质中核糖体，高尔基复合体囊泡的大小、数量均增加。囊泡中含有蛋白质，粘多糖等物质，成为小的分泌囊泡（分泌颗粒）。它们逐渐移向细胞顶端，排卵前，细胞顶端分泌囊泡大量增多，排卵后即减少。内质网明显增多，核周核下糖原斑出现，微丝微管增多，细胞侧面的质膜呈深的指状突起。
排卵后，由于孕激素的抑制作用，细胞器发育停止，分泌早期内膜腺细胞的超微结构特点：
❶核下出现大片糖原斑。
❷巨大线粒体发育。
❸核仁管道系统约在排卵后第三日出现，可作为诊断排卵的依据。第19～20日可见腺细胞顶部有大量的胞质块突入腺腔脱落，顶浆分泌在整个周期均可见到，此时更为活跃。
(2) 间质细胞的超微结构变化： 增生早期间质细胞的细胞器少，分化不好。细胞具有短的膜状突起，与成纤维细胞很相似。增生晚期合成胶原的细胞器发育较好，多聚核糖体，粗面内质网明显增多。排卵后细胞质中糖原增多，并逐步成熟，高尔基复合体广泛分布于细胞中，线粒体增多，成为蜕膜细胞。
正常月经周期子宫内膜酶的组织化学研究，从增生早期到分泌中期子宫内膜腺上皮的质膜上显示碱性磷酸酶反应阳性，排卵时和分泌早期酶的活性反应最强，雌激素可以促进酶的活性，孕激素则抑制该酶的活性。酸性磷酸酶在分泌晚期增多，分布于溶酶体中，葡萄糖-6-磷酸酶在子宫内膜腺上皮中水平低，分布于增生期、分泌早期上皮细胞的内质网及核膜上，排卵时达高峰，酶的活性增高。
由于子宫内膜能很敏感地反应雌激素与孕激素的作用，可以协助诊断，因此取子宫内膜的时间选择极为重要。为了明确排卵与了解黄体分泌功能状态，应于月经来潮前6日内进行，若能配合基础体温测量，在体温上升8日左右取内膜更为合适。研究避孕药作用机理，明辨短期及长期用药前后的变化。研究宫内节育器对子宫内膜的影响，须在节育器放置区及其周围的内膜进行观察，同时可作近期与远期的随访。
促性腺激素与性激素的测定 下丘脑有两个调节月经及排卵的中枢，一称持续中枢，一称周期中枢。它们可分泌不同量的促性腺激素释放激素(Gn-RH)，控制垂体分泌促性腺激素，包括卵泡刺激素(FSH)与黄体生成素(LH)，随之出现相应的性激素周期性起伏。下丘脑-垂体-卵巢轴在以上这些激素的反馈作用自动调节下，具备正常的生殖功能。各类避孕药物常干扰内分泌系统的自身调节，使下丘脑-垂体-卵巢轴处于抑制状态。测定这些激素含量与动态，可分析避孕药物的作用环节，判断避孕效果，了解停药后生殖功能恢复等情况，有利于对各类避孕药物的深入研究。此外，还可用以诊断不孕妇女的内分泌调节情况，阐明各种内分泌失调患者的药物治疗效果。目前Gn-RH的测定还在实验阶段，仅将常用垂体与卵巢分泌的激素测定简述如下：
(1) FSH测定： FSH是一种大分子糖蛋白，它使卵泡生长、发育渐趋成熟，为排卵打下基础。正常月经净后，卵泡刺激素分泌稍多，随着卵泡的发育，雌激素量渐增，卵泡刺激素逐渐减少。在排卵前出现一个小高峰，为时甚短，以后一直维持在低水平（图）。为了解FSH的含量变化，须每周测定一次，定期随访。
FSH测定方法有生物半定量法与放射免疫微量法两种。生物半定量法又称小白鼠子宫称重法，24小时留尿供检验，实际上它是反应了包括LH在内的垂体促性腺激素(GnH,HPG)的生物效应。由于方法简便，不需特殊设备与条件，基层医疗单位均能运用。在月经周期中垂体促性腺激素值常在6.6～52.8小鼠子宫单位之间。服用避孕药时，由于药物对下丘脑-垂体的负反馈作用，抑制FSH的分泌，其值常<6.6小鼠子宫单位；若出现卵巢功能衰竭，停药后，由于解除了雌、孕激素对下丘脑、垂体的负反馈，检查其值可升高达>52.8小鼠子宫单位。由于生物个体反应的差异，此法不如放射免疫测定法精确。放射免疫法测定FSH专一性强，灵敏度高，仅用少量(1～2ml)血清或血浆即可供检验。
FSH值超过正常范围，常提示卵巢功能减退、卵巢早衰与（或）性腺发育不全症。FSH低下者常发生在服避孕药时及服药后的闭经溢乳综合征，及产后席汉氏征等。

排卵周期血中促性腺激素(FSH、LH)
雌二醇(E₂)及孕酮(P)的变化

(2) LH测定：LH亦是一种高分子糖蛋白，其主要作用是在FSH协同下促使卵巢排卵、维持黄体、并使卵巢分泌甾体激素。在排卵前出现一个陡度很大的高峰，仅维持一日左右，立即迅速下降。LH在卵泡期与黄体期含量较低，而卵泡期比黄体期更低（图）。自从放射免疫双抗体法建立后，可用微量血(1～2ml)测定。方法、用量与FSH放射免疫测定法类同。因hCG与LH的α亚基相同，两者之间可出现交叉反应，故也可用hCG放射免疫测定的药箱进行检验。血清LH峰出现于尿雌二醇第一个高峰的当日或24小时以后， 平均峰值为12.40±3.12ng/ml，最高值不超过21.76ng/ml，最低值为5ng/ml。LH的峰值常为基线的3倍左右。服雌、孕激素混合避孕药，LH峰消失，LH值处于低水平；服大剂量纯孕激素避孕药物也可使LH峰消失，但LH值波动起伏。停药后半年内，月经多能自然恢复。闭经与内分泌失调的不孕妇女均没有LH峰，LH值也很低。
(3) 雌激素测定： 雌激素主要来自卵巢，由卵泡膜细胞分泌，也来自胎盘、胎儿，少许来自肾上腺。雌激素在血中，大部分呈游离形式，并与特异的血浆球蛋白相结合； 这种雌激素代谢活性低。肝脏是雌激素降解代谢的主要器官，最后从尿中排出。1955年Brown创建了化学测定法。60年代末与70年代进一步发展了微量与超微量检测，如荧光分光光度法和放射免疫测定法，可测得10-10～10-12水平的雌激素。灵敏度高，特异性强，常用作研究生殖生理与计划生育研究课题，了解卵巢功能与胎儿-胎盘单位功能之用。
体内之雌激素有三种：雌酮(E₁)、雌二醇(E₂)与雌三醇(E3)。生物活性以E2最强，E1次之，E3最弱，后者又是前二者的代谢产物。正常月经尿雌激素的变化： 卵泡期雌激素总量约为10～15μg/24小时，以后逐步上升，第一高峰平均值为50.47μg/24小时尿(范围31.7～70.01)，于LH峰后第4日下降到28.0μg/24小时尿，第8日又出现第二个高峰41.83μg/24小时尿 (范围28.08～60.95)。口服一定剂量的甾体类避孕药，排卵往往被抑制，故正常雌、孕激素的周期变化消失。血、尿中常测不到或仅测到极微量雌、孕激素。停药后，丘脑下部-垂体-卵巢轴的抑制被去除，卵巢功能恢复，雌激素周期变化又再出现。
(4) 孕激素的测定： 在人体内具有孕激素效用的物质有多种，主要为孕酮。孕激素由卵巢黄体分泌。卵巢、胎盘与肾上腺具有特殊的生物合成甾体激素功能。孕酮进入血液后，少量呈游离形式，大部份与球蛋白结合。前者可到达靶细胞发挥特有的作用，后者孕酮则是一种转运和储备的形式。孕激素主要在肝脏分解，最终以孕二醇的形式从尿中排出。
尿孕二醇一般用化学测定法及气相色谱法测定。当24小时尿中孕二醇低于2mg （分光比色法）或低于0.5mg（气相色谱法）时，为无排卵或提示排卵受抑制。
血浆孕酮测定有蛋白结合法、放射免疫法、及放射受体测定法。排卵前血中孕酮甚低，黄体期可达10μg/ml，妊娠晚期可高达150μg/ml。服用甾体类雌、孕激素合剂，血孕酮与尿孕二醇都很低下。使用纯小剂量孕激素类避孕药因它不一定抑制排卵，故血浆孕酮与尿孕二醇的含量均不受影响。不孕妇女黄体不健者，孕激素呈较低水平。
(5) 黄体生成素释放激素 (LH-RH) 的垂体兴奋试验： LH-RH是下丘脑分泌的一种调节GnH (HPG)的10肽结构蛋白激素，分子量约1000，现已能人工合成。它促使LH释放，强于促使FSH释放，故称LH-RH。用人工合成的LH-RH静脉推注，观察血LH值变化，可反应GnH(HPG)的合成与储备功能，称LH-RH垂体兴奋试验。
试验方法：不需禁食，将LH-RH(10肽)50～100μg溶于5ml生理盐水中，经静脉快速推注。于注射前(0分)、注入后15、30、60及120分钟各抽血2ml，用放射免疫双抗体法测定血清中LH值。垂体功能正常者，在注入后15～30分钟血清LH值迅速上升达高峰，可为基值 (0分)的3倍，或绝对值增加7.5ng。垂体功能减退者可出现延迟反应，即在注入LH-RH后的高峰常延迟到60分钟或以后出现，高峰的高度约为基值的2倍。若垂体功能完全处于抑制状态，该试验则无反应。
正常月经周期中，排卵前期LH对LH-RH的反应最灵敏，峰值最高，黄体中期反应次之，早期卵泡期的反应最小。服用避孕药时，LH-RH垂体兴奋试验常呈阴性，LH值平坦，停药3个月或半年后逐渐恢复。若停药半年后尚未恢复者，复测一次，刺激垂体消除其惰性作用。