外伤后正压性脑积水

正压性脑积水也称隐性脑积水，是一种特殊类型的交通性脑积水。即脑脊液因颅底或半球表面蛛网膜下腔阻塞，吸收循环受阻，脑室扩大，但脑脊液压力正常。形成正常颅内压的机理较复杂。观察发现，本病早期颅内压仍有增高，其后压力也有周期性升高，故引起脑室扩大；但随着脑室壁表面积相应增大，也为脑脊液提供了较大的吸收面积；同时脑室壁因长期受到牵拉而致弹性减弱，均使脑脊液压力下降，并恢复正常，在一定时期内脑室也不再扩大。颅脑损伤为本病的成因之一，可发生在伤后月余至数年之后，与损伤引起的蛛网膜下腔出血和脑蛛网膜炎有关。脑表面特别是矢状窦旁区的脑膜可有肥厚粘连。
脑室扩大以侧脑室前部最显，使大脑前动脉及其分支在胼胝体上方受到牵拉，导致大脑前动脉支配的额区及旁中央区的供血受阻，因而典型病例出现下列的“正压性脑积水三联症”，在数月内即可十分明显：
❶以智力障碍为主的精神症状：发病较快，呈进行性加重，轻者可仅有轻度记忆力及计算力减退，并常伴有迟钝、淡漠、缄默等；重者可呈痴呆。少数可有激动、易怒、哭笑无常、幻觉、谵妄等。
❷步态障碍：起步困难，行走缓慢不稳，肌张力和腱反射常增高，病理反射可阳性。有的可为轻偏瘫表现。多数在精神症状出现后逐渐开始。
❸尿便障碍： 尿便频繁、排尿困难或尿便失禁。有时仅在晚期出现。此外尚可有眩晕、一过性意识障碍、眼球震颤、巴金森综合征等。确诊主要依靠气脑造影、核素检查或CT扫描或磁共振检查。气脑可见整个脑室系统扩大，以侧脑室前部最显。侧位片可见侧脑室孔处的第三脑室顶距侧脑室上缘的距离(正常为30mm以下)增大； 前后位见两侧侧脑室上缘间夹角(正常为130～140°)缩小，常<120°，提示脑室的扩大为脑积水而非原发的脑萎缩引起。基底诸池加宽或见梗阻，脑表面蛛网膜下腔充盈不良或不能，表明有粘连而致气体上行受阻。此外，半数伤员造影后24小时摄片，脑室可进一步扩大，临床症状也有一过性加重。核素检查可自腰部椎管内注入131I、99Te或169Yb等，定时连续作头部扫描。正常人在数小时后核素进入基底蛛网膜下腔，12～24小时内出现于大脑半球凸面，成带状集中于上矢状窦附近，48小时内绝大部分进入上矢状窦被吸收；因脑脊液流向关系，脑室内无核素进入。本病则因蛛网膜下腔阻塞，核素在数小时内即逆流进入脑室，且滞留长达48～72小时，而脑表面及矢状区则很少或无核素可见。也可用以与其他原因引起的脑萎缩或痴呆鉴别。
治疗主要依靠脑脊液分流术，使颅内压下降，脑室稍缩小，以脑室-心房分流术疗效较佳。疗效好的病例可在术后数小时至数日症状开始好转，数日至数周恢复正常。但有些患者恢复较慢，并有残留症状。