四肢骨与关节战伤

四肢骨与关节战伤是指上下肢的骨胳、关节及其附属结构的损伤。其中主要为火器性开放伤，上肢和下肢大致相等。工事倒塌、跌伤、爆震和气浪冲击等可造成闭合性损伤。大关节伤以膝关节最多见，其次为肩、踝、髋、腕等关节。发生率约占全部战伤的20～30%。
分类 四肢骨与关节战伤可分为开放伤和闭合伤两类，前者又分为火器性损伤及非火器性损伤。火器性骨折多为粉碎型。战时闭合性骨折较少见。闭合性关节伤主要是脱位。火器性关节伤可分为单纯关节囊损伤、伴有关节局限骨损伤和关节内粉碎骨折三类。四肢骨与关节战伤常并发肢体大血管或大神经损伤，约15%的四肢骨与关节火器伤并发周围神经伤，其中2/3为上肢伤。上肢伤常并发头、颈、胸部伤；下肢伤则常并发腹部、骨盆及盆腔脏器伤。下肢伤的感染率比上肢高，炸伤的感染率比枪伤高。战伤感染多为混合感染，除各种化脓菌外，伤口常有厌氧菌。
诊断 检诊时应注意以下几点： 有无活动性出血、休克及并发伤；伤口大小，伤道方向，肢体肿胀、压痛，有无畸形或异常活动等；伤口流出血液中有无混杂骨髓、关节滑液或软骨碎片； 必要时作关节穿刺，或用探针探查伤道；疑有骨折或关节损伤时应行X线检查；明确有无大血管和大神经并发伤。
治疗 (1) 急救： 主要是火线尽快包扎、止血、临时固定和后送。上肢伤多可自行撤离火线，下肢骨与关节损伤需用担架。一般性出血可用加压包扎，勿滥用止血带。
(2) 火器伤处理原则：尽早施行初期外科处理，伤口不作一期缝合，争取在4～7天内施行延期缝合。感染伤口经引流、换药、二期清创和抗生素治疗得到控制后可酌情作二期缝合或植皮。
(3) 分级救治：连、营主要是做好包扎、止血和临时性固定。团救护所施行初步抗休克和抗感染，做到确定性止血和使用制式夹板固定。师或一线医院作伤口初期外科处理和初步外固定。二线医院对骨关节伤行X线检查，酌情作延期缝合或二期清创，手法或牵引复位及治疗性外固定。后方医院进行后期和康复治疗。
(4) 初期外科处理： 四肢火器性骨关节伤多需行初期外科处理，争取伤后6～12小时内彻底清创。手术宜在止血带控制下进行。一般沿肢体长轴延长伤口，彻底止血，清除血凝块、失活组织和异物。摘除游离小骨片，但对保持骨胳连续性有重要作用的大游离骨片和一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保留，洗净后予以复位。断离的肌腱、神经不作修复，以健康软组织覆盖。重要血管损伤应尽可能修复，不能修复时可暂予以结扎，速送有条件的医院作进一步处理。清创后以干纱布松填伤口包扎，保持通畅引流。术后用石膏管型固定，但必须全层劈开或剖成两半，以防肿胀压迫造成伤肢血液循环障碍。关节穿透伤作初期外科处理时应切开关节囊清除血块、小碎骨和异物。整复大型骨折片，摘除破裂半月板和剥脱的软骨。冲洗后要缝合关节囊，皮肤伤口开放引流，争取延期缝合。术后包扎伤口，用石膏固定伤肢。
(5) 中期外科处理：包括防治感染、延期缝合、骨折复位及固定、二期清创引流、二期缝合或植皮等。外固定和持续牵引是固定骨折的主要方法。切开复位必须严格掌握指征。明显坏死的肢体行开放式截肢。
(6)后期外科治疗 包括康复、矫形、并发症和后遗症的处理。后期手术如骨折畸形愈合的矫正、骨折不连接时的植骨术、慢性骨髓炎根治术、关节重建或融合术以及神经伤的修复术等均为后方专科医院需要解决的问题。