四肢静脉造影

四肢静脉造影是用来检查静脉疾患的一种常用检查方法。它不仅可显示静脉本身的病变，而且更多用于静脉功能的测定。由于四肢静脉系统可分为深、浅静脉两大组，上、下肢静脉病变发生情况并不相同，造影方法亦不同。常用的是深静脉造影，多用于下肢。
造影方法：四肢静脉造影： 多用于检查肢体肿胀原因，有无深静脉血栓、血流回流是否通畅、血管有无异常及观察手术后之疗效。亦可用于观察静脉瓣及交通支的功能。主要造影方法有二种。
❶结扎穿刺法：肢体平放，在踝或腕部用止血带结扎，在足背或手背浅静脉穿刺注入50%泛影钠或60%泛影葡胺20～40ml，于1～2分钟内注毕。每隔半分钟摄片1张，共摄3～4张。如无可包括整个肢体的长型片匣，可用一般用的最长片匣逐段上移以摄取全肢体的血管影象。
❷骨髓穿刺法：适用于肢体肿胀、浅静脉闭塞等无法作静脉穿刺的病例。穿刺部位视需要而定，小腿取内、外踝，大腿取胫骨结节或股骨内、外踝，盆腔取股骨大粗隆或髂骨嵴，上肢可取桡骨或尺骨下端，腋及锁骨下静脉可取肘部尺骨、桡骨、肩峰或锁骨。在局麻下用骨髓穿刺针钻入骨髓腔，先注入1%普鲁卡因5～10ml，再注入50%泛影钠或60%泛影葡胺40ml，手推法在3～7秒内注毕。注毕后摄第一片，5秒后摄第二片，30秒后摄第三片。
功能性下肢静脉造影： 主要用于观察下肢深静脉瓣及交通支的功能情况，有上行性及下行性两种造影方法。
❶上行性下肢静脉造影： 病人仰卧，取半立位，头部抬高45～60° ，双脚踏于踏脚板上，以健侧足负重，踝部扎一止血带，以阻止浅静脉血液上流。经皮穿刺脚背浅静脉，或切开皮肤找出浅静脉插入聚乙烯导管。针头或导管联于一只三路开关上，一路接生理盐水滴注，一路联造影剂注射器，在1～2分针内，手推注入50%泛影钠或60%泛影葡胺40ml，注射完毕后即摄第一片。除去止血带，病人以𧿹趾着力，作颠体活动10次，第一片后30～40秒摄第二片，再隔30～40秒摄大腿部第三片。放平检查台，恢复平卧，快速以生理盐水经针头或导管进行冲洗。
❷下行性下肢静脉造影：病人取半直立位同前，在腹股沟部股静脉处直接用针穿刺注入造影剂20～30ml，在注射前用指尖压住注射上方之深静脉，注射后数秒摄股到小腿上部之X线片。此法用于显示深静脉瓣功能不全时之反流量。
四肢静脉造影除一般血管造影之禁忌证外，无特殊禁忌证。四肢静脉造影的并发症较少见，造影剂局部外溢可引起局部红肿及疼痛，少数出现静脉炎，极少有发生肺栓塞现象。在有深静脉阻塞病人，造影剂不能及时流走，使原肿胀之肢体有胀迫感及烧灼样疼痛，但去除止血带及抬高肢体后就可消失。
正常造影表现：不论使用结扎穿刺法、骨髓腔穿刺法或功能性上行法造影都能用来显示深静脉。深静脉多与同名动脉伴行，边缘完整，逐渐随上行而管径增粗。深静脉的数量不一，股静脉、腘静脉、腋静脉、锁骨下静脉常为一支，胫前、胫后、尺、桡、肱静脉多为二支或多支。正常情况下浅静脉多半不显影，下肢浅静脉主要有大隐静脉及小隐静脉。大隐静脉起始于足背静脉弓的内侧端，经小腿内侧上升到大腿，转向前方，至腹股沟韧带下方注入股静脉。小隐静脉起于足背静脉弓的外侧端，经小腿后方到腘窝注入腘静脉。上肢浅静脉有头静脉，沿前臂桡侧缘及掌侧上升到锁骨下方注入腋静脉。贵要静脉沿前臂尺侧缘及后背侧上升到上臂中部注入肱静脉。在肘部此两静脉之间有横行相连之肘正中静脉。前臂正中静脉起于掌侧静脉丛，数量不恒定，常有1～4支不等，沿前臂掌侧上行注入肘正中静脉或贵要静脉。在深静脉与浅静脉之间有交通静脉相贯通，交通静脉支不一，但在某些部位比较恒定，如在小腿大致有三组，在踝部后下方、小腿中部和膝关节下方。大腿中部亦有一组。每组交通支可有2～4条，通常为3支（图）。深、浅静脉内都有静脉瓣，多数呈二瓣型，瓣膜游离缘向心或向深部开放，可阻止血流逆流。深静脉瓣膜较多，下肢大约每隔4～5cm有一对，上肢较少，浅静脉亦少。大隐静脉瓣大约为4～15个，平均8个。小隐静脉及上肢浅静脉瓣较少。交通支之静脉瓣都位于深静脉联接处，而与浅静脉相接端无瓣膜。静脉瓣所在处局部膨大，故血管呈竹节状。

右下肢浅，深静脉及交通支示意图
1. 深静脉间交通支
2. 直接交通支
3. 浅静脉
4. 股静脉
5. 腘静脉
6. 胫后静脉
7. 胫前静脉
8. 腓静脉

四肢静脉造影不同于动脉造影，常常不易将所有的深静脉全部显示，这是由于造影剂只进入某一组血管，如下肢结扎穿刺法造影，多易显示胫后静脉，而胫前静脉之交通支往往被止血带扎住而不能显示。造影剂在深静脉内，越往上阴影越淡，这是由于被不断汇合之分支血液冲淡之故。在有静脉曲张的病例中，血管蜿延扭曲，蓄血量多，而造影剂相对减少，显影亦不足。可以出现造影剂至某一部血管后即不再显影。此时不能作出此部有阻塞之诊断。要诊断有阻塞存在，必须出现阻塞以下之血管扩张、迂曲，并有一些侧支及功能不全的交通支。如果踝部止血带结扎不紧，使造影剂同时进入下肢深静脉内，不但深浅静脉阴影互相重迭，不易分辨，而且常可误为有功能不全之交通支存在。