呼吸器治疗
呼吸器治疗是用人工呼吸专用器械（呼吸器）辅助或代替自发呼吸以改善呼吸功能不全所采取的一项重要措施。其适应证如通气不足（包括肺内外等原因），重症肌无力，上行性脊神经炎，呼吸肌麻痹，中枢神经损伤，严重胸廓损伤，胸廓和肺扩张受限，膈肌活动受限，胸郭反常运动，慢性阻塞性肺疾患，哮喘持续状态，某些呼吸道梗阻，胸廓肺顺应性下降等。换气障碍中有病变广泛的肺炎，急性呼吸困难综合征，体外循环后的泵肺或灌注肺，氧中毒，肺水肿，肺气肿，肺纤维化等使气体 （主要是氧）难以透过肺泡毛细管膜的各种疾患。体外循环手术后循环功能不全主要包括左心衰竭，低排综合征及其他大手术后因疼痛或肥胖等原因使正常呼吸难以进行者。实际上，有些病人同时患有各种影响正常呼吸的疾病，凡符合使用呼吸器的指征，临床上出现呼吸频率超过35次/min（成人），肺活量少于75ml/kg，吸气力小于25cmH2O,PaO2吸氧时小于70mmHg,PaCO2超过55mmHg，及VD/VT大于0.6。即当机体不能摄取足够的氧以供代谢需要和（或）代谢后所产生的二氧化碳不能排出体外时应考虑呼吸器治疗。另外，其应用还因患者具体情况而不同。咳嗽、排痰能力不足或消失者，对保守治疗反应不好者，呼吸功能不全对全身影响大者，应用呼吸器的时间均宜偏早。胸部或心血管大手术患者，尤其术前已有心肺功能不全者，术后可不必拔除气管内插管，直接用呼吸器。急性呼吸功能不全时PaCO2在55～60mmHg以上，慢性呼吸功能不全时PaCO2在70mmHg以上，吸入纯氧后而PaO2仍低于70mmHg，可应用呼吸器。对呼吸道施加正压可能使病情加重的疾患，如肺大泡，张力性气胸，纵隔气肿，大咯血以及急性心功不全，心包填塞，颅脑损伤等应视具体情况而定。
呼吸器类型 从临床实用角度，根据呼吸器从吸气转换至呼气的方式可分为三类：
❶定量型： 吸气时向肺内输送先已调节好的一定气量，达到预定气量后转换为呼气，如上海的SC型呼吸器，瑞典的Engstrom 300型呼吸器等。当胸廓和肺的病理情况改变时，应用定量型呼吸器对通气量也较有保证，但若呼吸管道漏气，则病人所得潮气量仍将减少。呼吸道阻力过大或肺顺应性下降时，潮气量也将有所下降。
❷定压型：呼吸器输送气体到肺内，当达到预定压力后送气停止，开始呼气，如美国多数型号的Bird呼吸器。此类呼吸器的特点是调节灵活，但需随肺脏病变的变化及时调节呼吸器的通气压力，以保证合适的通气量。
❸定时型： 按预定时间送气入肺。常采取电子控制，气体驱动的方式，有时具有定量型或定压型的某些特点，如瑞典Servo 900B型伺服呼吸器。使用时常兼需电源与高压气体。晚近的呼吸器大多有监测和报警装置，如测PO2和PCO2的高低，呼吸频率，胸廓、肺顺应性的改变，呼吸道阻力的高低，呼气与吸气时间比例，呼吸器发生故障等，除监测并自动记录和报警外，有的呼吸器可根据上述某种变化而自动切换或调节。
呼吸器治疗对机体的影响 自发呼吸时吸气过程中胸腔内压下降，其压力较呼气时为低。应用呼吸器进行机械呼吸时，吸气过程中胸腔内负压变为正压。这种吸气时胸腔和肺内压力的增高，是应用呼吸器时对机体正常生理过程产生影响的基本原因。由于吸气时胸内压增高，可影响静脉血回心； 对心脏的直接压迫作用可影响心血充盈，同时还可使肺循环阻力加大，致右心负担加重。以上副作用在循环功能和（或）血容量不足时可能产生不良影响。应用呼吸器时对呼吸的影响视通气压力和胸廓、肺顺应性而不同，通气压力适当可增加潮气量，不增加或稍增加死腔量，使通气/灌流比例得到改善，若压力过高，则可使呼吸无效腔增大，加重通气/灌流比例失常，但引起气胸者罕见。由于体内神经内分泌的活动，抗利尿激素、醛固酮、肾素等释出增多，造成肾脏对水与钠的清除发生改变，常出现水潴留、血清钠下降，血细胞压积降低，加上肺泡动脉血氧分压差增大，严重时甚至发生肺水肿，更加重呼吸功能的障碍。
呼吸器应用方法 (1) 呼吸器与病人联接方式： 根据应用时间长短可分为面罩，气管插管和气管造口或切开三种方法。面罩只适用于数小时以内需用呼吸器而事先未插管或插管困难的患者。气管插管可用于需用呼吸器1～30天的患者。婴幼儿鼻孔大应用呼吸器可采用经鼻气管内插管。长时间应用呼吸器者需做气管造口 （成人）或气管切开（小儿）。
(2) 呼吸器应用方式：有两种，由于呼吸中枢的病变或肌肉松弛药的作用，病人呼吸基本或完全停止，必须用呼吸器控制病人呼吸称控制呼吸；当病人有自发呼吸，但通气量不足或循环功能不全，用呼吸器辅助呼吸以保证所需通气量称辅助呼吸。自发呼吸较强的患者进行辅助呼吸时宜利用呼吸器的同步装置，以免发生对抗；也可应用安定、吗啡等呼吸抑制药和（或） 肌肉松弛药使自发呼吸减弱或消失。
(3) 保持呼吸道通畅和湿化： 是呼吸器治疗成败的关键之一，除加强监护做好气管插管和气管造口的管理外，还必须特别注意呼吸道的湿化和有效排痰。湿化装置有两种：加温湿化是利用热装置增高水温，加大蒸发量，使吸入气温在30℃左右含有近于饱和的水蒸气； 雾化器是将液体碎裂成细小水滴进行呼吸道的湿化方法，加入药液还可进行呼吸道局部治疗。雾滴直径一般在2～10μm范围才能有较多雾滴沉积于各级支气管和肺泡。常用以喷射气流为动力的雾化器和超声雾化器，后者雾滴细小均匀，雾量大，稀释粘痰的效果明显，但应用时要注意时间切勿过长，雾量勿过大，以免进入呼吸道水分过多，因雾滴对肺部有不良影响。目前多倾向于应用加温湿化方法。需用呼吸器的患者大多不能进行有力的咳嗽，气管内吸引必须与翻身、拍背等物理措施相结合才能充分发挥作用。吸痰是技术性很强的工作，常直接影响治疗效果。吸痰过程中还可能发生脱管以至窒息等严重合并症，必须注意防止。
(4) 通气量调节与监测： 应用呼吸器时每分钟通气量可按体表面积3.5～4.5L/m2计算。潮气量的正常值为5～7ml/kg，也可做为参考。由于病人气体代谢的需要和肺病变的差异，每分钟通气量并不能确切地反映呼吸器的调节对病人是否恰当，为此需要注意以下几方面：
❶通气压力的调节：为保持合适的通气量，要根据胸廓肺顺应性和呼吸道阻力调节通气压力。通常所需压力在15～25cmH2O之间，肺病变严重者需要较高的压力时，一般也不宜超过30cmH2O以免影响循环功能。有严重气管或支气管梗阻者例外。
❷通气频率的调节： 为避免肺不张，改善机械呼吸效果，最好在调节通气压力的同时尽可能使通气频率减慢。在成人和较大儿童，通气次数宜为10～12次/min，但最低不要低于8次/min。据病情使呼气与吸气时间之比在1:1.5之间。如因某种原因而通气频率快时，应使用呼吸器或手捏气囊，间断地过度通气，以防肺不张。
❸临床观察：适当的胸廓起伏和呼吸音可反映足够的通气量。神态安详，面色良好和末梢循环也是取得疗效的迹象，自发呼吸与呼吸器频率不同步常导致通气不足。
❹血气分析：这是了解呼吸器调节是否恰当的重要指标。应用呼吸器后PaCO2应维持在35～45mmHg；慢性呼吸衰竭患者则要注意勿使已上升的PaCO2下降过快，否则可发生血压下降，抽搐等严重后果。有显示PACO2、PECO2装置的呼吸器，可随时了解其高低，加上血气分析，可保证PaCO2以及PvCO2维持在所需范围之内。
❺氧供：应用呼吸器患者若单纯为通气功能障碍，无其他影响氧运输因素，只要保证足够的通气量即可，不一定额外加氧。当肺部有病变，换气功能有障碍，PaO2低于60～80mmHg时才需加用氧。近代的呼吸器都有准确控制吸入氧浓度的装置，吸入氧浓度通常不宜超过60%，若吸入氧浓度过高，时间超过24～48小时，可见肺泡壁充血，肺泡上皮肿胀，间质水肿，透明膜形成等改变。高浓度氧应用时间在1～2周以上者，更可见有炎细胞浸润，肺泡上皮增生，肺泡壁增厚，纤维母细胞增生，毛细血管上皮肿胀、增生等氧中毒的严重改变。患肺炎、肺不张、呼吸困难综合征等严重病变，虽增加吸入氧浓度至60%，而PaO2却仍低于50～60mmHg，为预防氧中毒，不应再增高吸入氧浓度，可采用呼气终末正压(Positive End Ex-piratory Pressure简称PEEP)方法，这与持续正压呼吸(CPPB)或持续肺泡内正压呼吸(CPAP) 意义上基本相同。其原理是利用呼吸末期在呼吸道内保持一定正压，避免肺泡的早期闭合，使一部分因肺不张、渗出等原因失去功能的肺泡扩张，使减少的功能残气量增加，达到改善肺内分流，提高血氧的目的。胸外科和心血管手术后患者利用PEEP还有预防肺水肿的作用。施行呼气终末正压的数值通常在3～5cmH2O，个别病例可更高些，但最高不宜超过12cmH2O。压力过高常阻碍静脉血回心，降低心排血量，使血压下降，还可因呼气阻力增加影响通气量，偶尔引起气胸。另一种方法是在吸气末不增加肺内压，但暂停呼吸(Pause)，既不因吸气压的增高而影响心脏充盈和心排血量，借此取得与PEEP近似的效果，但此法不能代替PEEP。
❻减少压力损伤的方法： 为降低应用呼吸器时的平均肺内压，减少正压的不良影响，过去主要采取缩短吸气时间的方法，使吸气时间短于呼气时间。在呼气时加用负压可使小气道闭陷。现多已弃用。为减少压力损伤，间歇指令通气(Intermittent MandatoryVentilation简称IMV)是近年来常用的一种方法，其作法是将呼吸器的频率减慢，通常为自发呼吸的一半或更少，不足的通气量由呼吸器提供经过湿化的含氧气体，靠自发呼吸补足。由于每分钟内只是间歇地接受呼吸器指定的正压通气，胸腔接受正压的时间比通常的间歇正压呼吸明显减少，但需病人有一定的自发呼吸能力才可能应用。另一种减少压力损伤的方法是高频正压通气(HighFrequency Positive Pressure Ventilation简称HFPPV)或高频正压射流（喷射）通气(High Frequency Posi-tive Pressure Jet Ventilation简称HFPPJV，或HFJV)，其特点是呼吸频率高于正常三倍或更多 (60～100次/min)，可用较大通气压力和较高吸入氧浓度，然后逐步增加自发呼吸锻炼的时间。为使患者自发呼吸锻炼有个逐渐适应的过程，可采用间歇指令通气方法，随着病情的恢复，使指令正压通气次数由多而少，逐渐停止。
呼吸器治疗的并发症 应用呼吸器过程中产生并发症的原因包括呼吸器调节不当，正压的不良影响，气管插管，气管造口或切开管理不善和护理不周等方面。
(1) 呼吸道感染：应用呼吸器后，上呼吸道防御功能丧失，常带入细菌，罹患新的感染或使原有肺部感染加重。病原菌以金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌为最常见，全身抵抗力低下患者可导致严重后果。在施行药敏试验之后，气管内滴入和（或）全身用相应的抗生素治疗。在预防上要特别强调呼吸器管道、接头和湿化装置的消毒，应每日更换。吸痰管应灭菌并只用一次。最好每天做一次呼吸道的细菌染色和培养及定期白细胞检查。
(2) 通气不足或通气过度： 呼吸器通气压力过低可造成通气不足，引起高碳酸血症，导致呼吸衰竭，并影响循环功能。通气压力过高可造成通气过度，PaCO2下降，除影响血压、神经系统功能外还可造成低血钾症并因此而引起心律失常以至室颤。
(3) 呼吸道阻塞：呼吸道阻塞是较常出现的问题之一。可因气管插管或其套囊位置不当引起，如气管插管滑入右侧或充气套囊将气管套管下口挤向气管前后或侧壁等，也可由于吸痰不彻底或湿化不足，粘痰阻塞支气管，以至形成肺不张。如发生肺不张要及时处理，通过反复拍背、吸痰、暂时增加通气压力等办法，大多数可在短期内恢复。气管内冲洗(Bronchial Toilet)应慎用。
(4) 压力损伤： 正常肺脏可耐受80～140cmH2O压力而不致破裂。除新生儿外，若肺脏本身无病理因素，IPPV不致引起肺泡破裂或气胸，但使用PEEP时易造成损伤。正压损伤还可引起间质肺气肿，纵隔气肿，个别甚至产生心包积气和血管内气栓等严重后果。
(5) 循环障碍：心血管功能异常和血容量不足的患者，尤其老年人，应用呼吸器后可引起心排血量不足，血压下降。对此类患者通气压力不可过大，吸气时间不宜过长，除HFPPV或HFPPJV外，还可在吸气末给一停歇，以避免影响血压，预防肺不张并改善换气功能。
(6) 喉与气管损伤： 喉损伤是长期气管插管最重要的合并症，以婴幼儿最常见。插管时间越长，严重喉损伤机会越多。喉损伤中以喉水肿最常见，重者可有溃疡，坏死，甚至造成永久性喉狭窄。轻度喉水肿可静脉滴注肾上腺皮质激素，局部喷雾吸入麻黄碱，严重吸气困难者需做气管切开或造口。气管损伤主要是由于充气套囊和气管套管本身压迫气管内壁所致。轻度的溃疡，出血和感染常见，通常不引起严重后果，个别患者可发生气管软骨的坏死，软化，气管穿孔或数月后形成瘢痕狭窄。近年由于气管导管的改进和应用特制的低压宽套囊，严重气管损伤已大为减少。气管造口管也可以引起损伤。长期使用呼吸器治疗者还应注意水与电解质平衡、褥疮、营养不良及预防应激性溃疡等事项。