周围大血管火器伤

周围大血管火器伤是以火药为动能的投射物造成的四肢血管伤。战伤中较常见，据历次战争统计，发生率为1～3 %。在以往战争中，周围大血管火器伤的截肢率曾高达50%左右。第二次世界大战后，由于血管外科的进步，四肢血管伤的截肢率有了显著下降。
症状和诊断 伤情多较一般血管伤为重，常为多发伤。高速弹片（珠）和枪弹可造成伤道周围组织广泛破坏，除投射物直接损伤血管外，靠近伤道的血管可发生挫伤、栓塞和撕裂。血管破裂大量失血常导致休克。诊断主要根据临床表现，动脉破裂有喷射性大出血（一般不易看到）；伤口小时，可迅速形成搏动性血肿。伤员常伴有休克。肢体远侧循环不良，皮色苍白，毛细血管反应差，伤肢远侧动脉（足背动脉或桡动脉）无搏动或搏动微弱，皮温低于健侧。长时间缺血的肢体可有运动和感觉丧失，但应与神经合并伤鉴别。动脉挫伤时可因血管痉挛，内膜撕裂或血栓形成使伤肢出现循环障碍。
治疗 (1) 急救： 现场急救首要是止血，用加压包扎止血法，无效时改用止血带。缚扎止血带不可过紧或过松，要注明时间并加标记。紧急后送团救护所行临时性止血处理，在有准备情况下解除止血带，改为加压包扎后送；如仍出血，应结扎损伤血管及时后送。师救护所应作补充急救处理，有条件时，可作初期处理。结扎处尽量靠近断端，以利转送后修复。较大动脉应作双重结扎，近侧用贯穿结扎法，不应结扎未受损伤的伴行静脉。
(2) 外科处理： 一、二线医院对四肢血管伤应行初期外科处理，初期外科处理质量是救治大血管伤的关键。伤员到达后应立即检查有无多发伤、休克、脱水等情况，观察伤肢循环情况，按急重缓轻进行处理。迅速纠正休克和脱水，以利处理血管伤。火器血管伤的清创修复愈早愈好，要充分显露，彻底清创，切除血管损伤部分至正常范围以外0.5～1cm。血管部分破裂一般不作局部缝合，应切除伤段后修复血管。尺、桡动脉或胫前、胫后动脉损伤时，若伤肢循环好，软组织损伤不重，可予清创后结扎。
修复血管可在气囊止血带下进行，行对端吻合。血管缺损较大可作自体静脉移植，并应吻合伴行的大静脉；较小的静脉伤可予结扎。血管修复后须用健康肌肉覆盖，以免引起感染后血管破裂或栓塞。血管修复较晚肿胀重者应作预防性的深筋膜切开减压，伤口皮肤不作初期缝合。若并发骨折应根据不同骨折和伤情，应用外固定、内固定或幅度牵引，保持骨折对位，使血管吻合处不受影响。
损伤血管缺损较多或估计吻合处有较大张力时，可采用自体静脉移植。一般利用对侧近段大隐静脉，不宜取伤肢静脉。移植段长度应较缺损长1cm，尽可能接近损伤血管的口径。如损伤血管口径较大，可在股上部取大隐静脉，使管径接近损伤血管，移植于动脉时，移植段应倒置； 移植于静脉则应顺置。注意勿发生扭转。当遇到损伤动脉段发生痉挛时，可行血管内液压扩张，用细针头将温热等渗盐水注入管腔内加压常可奏效。断端血管口痉挛可用蚊式钳伸入管腔进行轻柔扩张解除。术后应加强全身与局部观察，警惕大出血，继续抗感染，注意肾功能反应，如手术时未作深筋膜切开而术后出现筋膜间隙综合征的征象时，应立即行深筋膜切开减压。
并发症处理 (1) 筋膜间隙综合征： 多见于小腿和前臂，系因静脉回流受阻或创伤使微血管液体大量渗出，致筋膜间隙内压力剧增，影响间隙内循环，造成肌肉、神经等组织缺血性病变。表现为肢体高度肿胀、发硬、疼痛、远侧脉搏微弱或消失、肌群牵拉试验受限和疼痛，皮温低、感觉减退。早期切开减压效果好，超过24小时或减压不彻底可导致缺血性改变或肢体坏死； 甚至死于中毒性休克或肾功能衰竭。深筋膜切开减压术是处理四肢大血管伤常用的辅助手术，可迅速为血管和肌群减压。多数战伤应在初期外科处理时进行筋膜切开，血管伤处理较晚及肢体肿胀严重，出现进行性缺血或局部张力增大时更应迅速切开减压。小腿在外侧作纵行皮肤切口，将外侧筋膜充分切开，必要时在小腿内侧也作纵行切开，使小腿四个筋膜间隙充分减压； 前臂则在前侧充分纵行切开，必要时在后侧亦作纵行切开。
(2) 继发性出血： 是血管火器伤严重的并发症。主要原因为初期处理止血不善、感染、血管吻合后张力过大、存留的弹片损伤、漏诊和使用抗凝剂不当等。出血多在伤后5～14天，也有发生在伤后5～6周的。预防主要是作好清创止血，伤肢制动，防止感染及妥善处理损伤血管。动脉伤形成搏动性血肿者，应根据伤情，尽早手术，清除血肿，修复重要动脉，结扎次要动脉； 因故不能手术者应密切观察。四肢大血管伤者床边应常备止血带。感染伤口应在止血后充分引流并应用抗菌药物。
(3) 供血不足： 四肢重要动脉损伤未经修复或修复失败，肢体未坏死者，后期常出现缺血改变。循环障碍不大时不作特殊处理，缺血较重者，可行自体静脉移植术，以改善伤肢血液供应； 若原伤口瘢痕粘连较重，可用搭桥法通过健康组织连接损伤动脉的远近端。