口腔颌面肿瘤的治疗

口腔颌面部肿瘤的治疗原则，良性肿瘤一般以手术切除为主。如为临界瘤，应切除肿瘤周围部分正常组织。恶性肿瘤则应根据肿瘤的组织来源、分化程度、生长部位，发展速度、临床分期、病人机体状况等全面研究后再选择某种或某几种方法进行有机结合的综合治疗。口腔颌面部肿瘤的治疗方法目前有手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗、低温冷冻治疗、激光治疗和中医中药治疗。手术治疗 手术主要适用于良性肿瘤、临界瘤及早期或对放射线敏感度不高的恶性肿瘤。恶性肿瘤必须完全、彻底切除，即将肿瘤及其周围一定范围的正常组织或器官部分或全部一并切除。对可能有淋巴结转移的恶性肿瘤，应将其所属区域淋巴结彻底清除。第一次手术常是治愈肿瘤的关键，如切除不彻底，容易复发，再次手术则常不能获得满意的疗效。
口腔颌面部恶性肿瘤手术失败的主要原因为局部复发或远处转移。因此，在手术中应严格遵守“无瘤”操作；保证切除手术在正常组织内进行； 避免切破肿瘤，污染手术野；防止挤压瘤体，以免播散； 应作整体切除不宜分块挖出； 对肿瘤外露部分应以纱布覆盖缝包； 表面溃疡者可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植；缝合前应用大量生理盐液及化学药物(如5mg%氮芥)作冲洗湿敷，创口缝合时必须更换手套及器械；为了防止肿瘤扩散，还可采用电刀，也可于术中及术后应用静脉注射全身化学药物治疗。此外，对可疑残存肿瘤组织或未能切除的肿瘤，可用电灼、冷冻、局部注射抗癌药物或放射性核素治疗。
口腔颌面部肿瘤不能进行手术治疗的病人，如由于肿瘤压迫或阻碍呼吸，则应作气管切开，保证呼吸道畅通。如肿瘤有严重出血，须作颈外动脉结扎或切断术。后者由于切断了颈部交感神经弧，有缓解疼痛及防止肿瘤发展与出血等作用。手术还能为化学治疗创造条件，如肿瘤较大可先施行动脉插管注射或滴注抗癌药物，使肿瘤缩小后再行手术。
放射治疗 口腔颌面部恶性肿瘤对放射线敏感的肿瘤有淋巴肉瘤、淋巴网状细胞瘤（何杰金病）、网织细胞肉瘤、浆细胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌等。对放射线中度敏感的肿瘤有鳞状细胞癌，如皮肤癌、唇癌、颊粘膜癌、舌癌等。对放射线不敏感的肿瘤有骨肉瘤、纤维肉瘤、肌肉瘤（胚胎性横纹肌肉瘤除外）、腺癌、脂肪肉瘤、恶性黑色素瘤等。此外，放射治疗的效果受许多因素影响，如病人年龄、全身情况，肿瘤的大小、部位、分化程度、血运供应情况，有无感染，以往是否已作过放射治疗等均有密切的关系，必须具体分析，区别对待。近来认为有的抗癌化学药物(如羟基脲、5-氟脲嘧啶)、肿瘤微波加温、高压氧、激素均可能增加肿瘤对放射线的敏感性。放射治疗常用的有天然放射性元素（如镭）、深度X线和放射性核素。后者用于临床的有⁶0钴、^32磷、193金、¹³¹碘等。
治疗方式有外照射、腔内照射及组织内插植或注射：
❶外照射有深度X线及60钴。目前，有以高能射线代替常规X线治疗的趋势，较多地使用直线回旋加速器，其特点为：出量大、半影小、能调节深度、皮肤量低、骨与软组织吸收无差别，适用于治疗深部的恶性肿瘤，如上颌窦癌、翼腭凹恶性肿瘤、舌根部癌等。快中子治疗尚在试用中。
❷腔内照射用镭或60钴管放入特殊设计的模型中，安放于上颌窦腔内或需要的部位以治疗肿瘤。
❸组织内插植用镭针或钴针，根据肿瘤的大小和形状，进行相应的布局插置于肿瘤中，如舌癌可作间质镭疗；放射性胶体¹⁹³金和放射性胶体32磷可注射于肿瘤组织内。如制成敷贴剂可治疗表浅毛细血管瘤。
化学药物治疗
抗癌药物的种类 目前抗癌药物种类很多，治疗口腔颌面肿瘤常用的药物有下列几类：
(1) 细胞毒素类（烷化剂）: 主要药物是氮芥及其衍化物，常用的有氮芥、氧化氮芥、环磷酰胺、噻替派、癌抑散(A139)、N-甲酰溶肉瘤素(氮-甲)、溶肉瘤素、卡氮芥(BCNU)、抗瘤新芥(AT581)、消瘤芥(AT1258)、环己亚硝脲(CCNU)、抗黑瘤素(DTIC)等。
(2)抗代谢类： 常用药物有氨甲喋呤(MTX)、5-氟脲嘧啶(5-Fu)、6-巯基嘌呤(6-MP)、阿糖胞嘧啶(Ara-C)等。
(3) 抗生素类： 常用的有争光霉素、更生霉素、自力霉素、正定霉素、光辉霉素、阿霉素等。
(4) 激素类： 常用的有肾上腺皮质激素、丙酸睾丸素、己烯雌酚等。
(5)植物类： 常用的有长春花碱 (VLB)、长春新碱(VCR)、喜树碱、秋水仙碱、农吉利、山豆根等。
(6)杂类： 金属赘合物如抗癌锑 (Sb71)、砷剂为主的皮癌净以及甲基苄肼、乌拉坦、羟基脲。
(7) 按药物对细胞周期的作用分类： 根据各种抗癌药物对细胞周期的作用及其对增殖细胞和休止细胞的敏感性不同，又可将现有抗癌化学药物分为两大类：
❶细胞周期非特异性药物： 药物可作用于细胞增殖周期的各期。主要为一些细胞毒素类和抗生素类药物，如氮芥、氧化氮芥、环磷酰胺、噻替派、消瘤芥、抗瘤新芥、癌抑散、卡氮芥、苯丁酸氮芥、N-甲酰溶肉瘤素、甲基苄肼、自力霉素、正定霉素、阿霉素、强的松、抗癌锑等。
细胞周期非特异性药物对肿瘤细胞和正常细胞选择性小，对增殖细胞和非增殖细胞作用相似，对癌细胞和正常造血细胞有相似的杀伤活性。这类药物主要是通过抑制脱氧核糖核酸的复制和影响脱氧核糖核酸的功能而发挥作用，但亦包括一些抑制核糖核酸和蛋白质合成的药物。由于在细胞周期中各期（有丝分裂期除外）都进行核糖核酸和蛋白质合成，都有脱氧核糖核酸存在。因此，不仅能影响增殖细胞，亦能影响休止细胞，不过，对增殖细胞的作用较休止细胞更为显著。
❷细胞周期特异性药物： 这类药物主要是一些抗代谢类和植物类药物。它们通过抑制细胞脱氧核糖核酸的生物合成及有丝分裂而发挥作用。因此，只能影响已进入细胞周期或处于增殖状态的细胞，对未进入细胞周期或休止的细胞则不敏感。这类药物又可分为时相特异性药物和周期特异性药物两类：时相特异性药物： 即对处于某一期的增殖细胞敏感。这里主要是指对有丝分裂期或对脱氧核糖核酸合成期敏感，而对增殖细胞间歇的脱氧核糖核酸合成前期及后期和非增殖细胞(G0期)的活性低、不敏感。对有丝分裂期特异性药物的作用是抑制有丝分裂中的纺锤体，如长春花碱、长春新碱、秋水仙碱等； 对脱氧核糖核酸合成期特异性药物，如氨甲喋呤、争光霉素、阿糖胞嘧啶、羟基脲、喜树碱等。周期特异性药物： 即对多数的增殖细胞周期都有活性，但对非增殖细胞G₀期不敏感，如5-氟脲嘧啶、更生霉素、溶肉瘤素等。细胞周期特异性药物仅对迅速增长的肿瘤有效，而细胞周期非特异性药物，不仅对迅速生长的肿瘤可能有显著疗效，对一些生长缓慢的肿瘤，亦可有一定疗效。
联合药物治疗 根据肿瘤细胞动力学理论、药物的性质以及肿瘤的特点来制订联合药物治疗，可以发挥最大的疗效和减低毒性。联合化学药物治疗应选择作用于不同肿瘤细胞周期，以及考虑到不同毒性的药物进行合并。在同类药物联合应用时，亦应考虑其在同一生物合成途径中阻断的不同环节，以便产生协同作用，提高疗效，一种似较合理的联合方案为：“细胞周期非特异性药物+脱氧核糖核酸合成期抑制剂+有丝分裂期抑制剂”。此外，还应考虑到肿瘤的类型，不同组织学类型有不同的生化特点，从而对各种化学药物也具有不同的敏感性。例如： 口腔颌面部鳞状细胞癌可选用争光霉素或环磷酰胺或噻替派+长春花碱或长春新碱+氨甲喋呤； 腺癌可考虑选用自力霉素+喜树碱或5-氟脲嘧啶+长春新碱或长春花碱；软组织肉瘤一般可选用氮芥、环磷酰胺、抗癌锑、更生霉素、自力霉素、长春花碱、长春新碱等联合使用，部分病例有一定疗效；恶性黑色素瘤的治疗近年来用二甲三氮烯咪唑酰胺(DIC或DTIC)与环磷酰胺和氨甲喋呤合并治疗，得到较好疗效。
对某些肿瘤还可以加用一些辅助治疗药物，如加用强的松既可促进网状内皮系统功能，使病人全身情况得到改善，又可防止白细胞下降；氯喹或激素与争光霉素合用还能减少产生肺纤维化及肝的损害。又如维生素A和咖啡因可以增加抗癌药物在肿瘤中的浓度从而增强抗癌效力； 用激素或植物血凝素(PHA)可促使细胞分裂，提高药物的敏感性；甲酰四氢叶酸(leucovorin rorin)与氨甲喋呤联合应用时有解毒作用，可以减轻正常骨髓中干细胞受损害。
给药方法 临床上一般有下述几种不同的给药方法：
❶序贯疗法： 常用于较晚期的恶性肿瘤。先用较大剂量细胞周期非特异性药物杀伤大量肿瘤细胞，使可育癌细胞的总数减少，促使其余可育癌细胞进入增殖周期，再用细胞周期特异性药物杀伤增殖细胞，可以提高疗效。对早期较小的肿瘤，癌细胞增殖率较大，亦以先用细胞周期非特异性药物为佳，因细胞周期非特异性药物对癌细胞的杀伤能力较细胞周期特异性药物为大。另一种序贯疗法是先用有丝分裂期抑制剂长春新碱或长春花碱，或先用脱氧核糖核酸合成期抑制剂如氨甲喋呤治疗，经过一定时间后，再用细胞周期特异性或非特异性药物治疗，也可以增加疗效。
❷冲击疗法： 一次大剂量冲击治疗。通常指给药间隔2～3周以上者。这一方案可以利用药物最大杀伤能力，适用于急性毒性较小的药物，如用大剂量环磷酰胺治疗淋巴肉瘤比每日小剂量用药显著好些； 又如用大剂量溶肉瘤素间歇用药治疗浆细胞肉瘤比每日小剂量用药疗效也增高，若再加用强的松同时治疗，则有2/3的病人得到缓解。冲击疗法疗效较好，毒性不大，不易出现耐药性，对免疫功能的影响亦较小，但对年老、体弱的病人应慎重使用。
❸小剂量每日给药：适用于药物毒性较小者。如争光霉素、甲基苄肼、6-巯基嘌呤、更生霉素、5-氟脲嘧啶等。
❹中剂量脉冲治疗：即采用适当间歇，中剂量冲击的办法。通常指每周给药1～2次者，如氨甲喋呤、喜树碱、更生霉素等细胞周期特异性药物，可以较多地杀伤处于增殖状态的癌细胞，而较少地损伤休止的生血干细胞。为了彻底消灭所有的癌细胞，还应间隔使用细胞周期非特异性药物。
❺分次给药： 每隔数小时给药一次，如阿糖胞嘧啶为典型的细胞周期特异性药物，对增殖细胞非常敏感，但在体内存留时间短，必须采用分次给药的方法，使药物浓度持续一定时间，方能获得最大的疗效。
上述给药方法还可随病程的早晚及病人全身情况而异。如氨甲喋呤在早期病人每4天给药脉冲疗法疗效较好，但在晚期病人每天给药疗效最好。又如环磷酰胺适用于大剂量冲击治疗，但在晚期病人则每7天一次的中剂量脉冲治疗又较大剂量一次冲击治疗为优。对病人的全身情况亦应充分考虑，能否耐受大剂量的冲击或合并化疗，如不能耐受，宜改用中剂量短程治疗或小剂量给药治疗。
给药途径 应根据口腔颌面部解剖特点，肿瘤的部位、范围、性质、有无区域性淋巴结转移和远处转移，以及化学药物本身的特点选用静脉推注或滴注、颞浅或颈外动脉其他分支插管推注或滴注、颈外动脉隔离灌注、口服、半身阻断血循静脉灌注、肿瘤内注射、肌内注射以及外用涂敷等。动脉推注、滴注以及区域动脉灌注可以提高肿瘤所在区域的药物浓度，减轻全身性毒性，从而提高疗效。静脉推注或滴注多应用于全身性的肿瘤，多发性浆细胞肉瘤和转移性癌，以及对药物敏感性高的网状内皮系统、造血系统肿瘤。肌内注射只限于刺激性不大，能溶于水的药物，可保持血内浓度，如噻替派、激素等。不能溶于水对消化道刺激性小的药物可用口服，如甲基苄肼、环磷酰胺、氨甲喋呤、6-巯基嘌呤、复方5-氟脲嘧啶、N-甲酰溶肉瘤素、激素等。肿瘤内注射是将溶解药物注射于肿瘤内或周围，常用的有5-氟脲嘧啶、争光霉素、噻替派；中草药半枝莲、白花蛇舌草、夏枯草等混合制剂。表面涂敷药物有皮癌净、5-氟脲嘧啶油膏、争光霉素油膏等。
免疫治疗 为了根治肿瘤，除积极改进现有治疗方法外，应着重提高机体对肿瘤的免疫能力。目前，肿瘤临床免疫治疗有如下几种。
(1) 非特异性免疫治疗：主要应用细菌毒素和病毒，这些疫苗可对人体的免疫系统进行非特异性刺激，提高机体的免疫反应，以抑制肿瘤的生长。卡介苗制剂可用皮肤划痕或瘤内注射。注射过卡介苗的瘤结作活检可见大量淋巴细胞及单核细胞浸润。除卡介苗外，用于增强免疫反应的物质还很多，诸如左旋咪唑(LMS)、猴菇菌、溶血性链球菌(OK432)、干扰素诱导剂 (Poly A.U,PolyI.C)、植物血凝素、双链酶(SK、SD)短小棒状杆菌、胸腺素等。应用二硝基氯苯(DNCB)激发迟发型过敏反应治疗皮肤癌，在基底细胞癌取得了良好的疗效。这种方法特别适用于不宜手术或放射治疗的多发性皮肤癌病人。病毒治疗： 除了直接破坏肿瘤细胞外，也有一定的免疫作用。最近应用麻疹疫苗、牛痘苗、脊髓灰质炎疫苗等病毒注射于恶性肿瘤内可见癌瘤缩小。此外，应用细菌或其滤液治疗肿瘤，偶而也可见到明显的疗效。电凝和冷冻治疗，也曾观察到治疗后可以有免疫反应增强现象。
(2) 特异性免疫治疗：常用为异构免疫疗法。此法为将切下的癌瘤组织（自体或异体癌细胞）经放射照射或化学抗癌药物处理后，再加入佐剂，注入体内后可引起病人机体免疫反应，抑制癌瘤的扩展。本法虽也比较简便，但治疗效果尚待进一步提高，近年来应用培养的癌细胞或用肿瘤细胞同异种球蛋白相结合后注射，可以增强肿瘤细胞的抗原性。淋巴细胞的被动传递免疫治疗： 给癌瘤病人输入体外培养的自体淋巴细胞，以及用同型交叉输血等方法，以输入免疫淋巴细胞，促进细胞免疫能力，是近年来认为效果可能较好的一种方法。
上述免疫疗法可作为外科、放射或化学药物治疗的辅助治疗。
低温冷冻治疗 恶性肿瘤经过反复的迅速低温冻结和缓慢融化，可引起细胞核和细胞膜的破裂死亡。导致细胞死亡的原因是由于细胞内外结晶失水，电解质浓缩，酸碱度改变，尿素浓度升高，细胞膜脂蛋白变性，以及温度休克而使细胞膜破裂死亡。此外，血流瘀滞和血栓形成导致组织局部缺血坏死，也被认为是原因之一。根据肿瘤的性质、范围、深度和部位，有如下几种治疗：
(1) 封闭式接触治疗： 大多数病人可在局麻下或表面麻醉下进行治疗。如有测量装置，可将热电偶针放在适当的位置，待探头发白后，准确的将冷冻探头放置于病变部位，治疗即开始。探头的大小、形状及弯曲的角度，可根据病损部位、形状和大小不同来选择。冷冻时间应自探头周围组织出现冰线时开始计算。如需控制温度，测温计会提供准确的数据。根据病变性质、组织的血供情况和病变的大小、所需的冷冻时间亦有所不同，一般在30s～5min之间。治疗停止后，冰球可缓慢复温融解。需要时，可在同一部位重复治疗2～3次，对面积较大的肿瘤，可用同样方法分区操作，直至处理好整个肿瘤。一般在良性病损，冰线应超过其边缘1～2mm，只作一次冻融；在恶性肿瘤，冰线应超过其边缘1cm，作2～3次以上反复冻融。封闭式接触治疗的优点是组织破坏的界限分明、视野清晰、操作方便，也不会过多的损伤正常组织。
(2) 开放式喷射治疗：将液氮通过冷冻治疗机加压后，约距病变表面1～2cm之间，通过喷射管直接喷射于病变区。这种方法对组织的杀伤力量大，穿透力强，可深达2cm左右，必须注意用防冻材料严格保护周围组织及器官，以免造成不必要的损伤。
(3) 灌注法： 即用小汤匙将液氮直接倒入大的凹陷有腔洞的癌瘤中，液氮即在溃疡腔内挥发降温以破坏肿瘤细胞。对骨髓腔内的肿瘤可以采用这个方法治疗。
冷冻治疗后，创面一般在4～6周可完全愈合，但骨组织暴露时，愈合时间可长达1年以上。冷冻后须加强随访，特别是冷冻不够的病人，如有复发，应重复治疗，可能获愈。冷冻治疗可用于下列疾病：
❶肿瘤：良性肿瘤，如血管瘤、毛细淋巴管瘤、粘液囊肿、乳突状瘤等。恶性肿瘤，如癌、恶性黑色素瘤、肉瘤等。冷冻对血管瘤、毛细淋巴管瘤、粘液囊肿、牙龈癌、腭癌、口底癌、恶性黑色素瘤疗效较好。咽部及舌根部效果较差。
❷口腔颌面部癌前疾病：如白斑、黑色素斑、息肉、角化病、扁平苔藓等；
❸过去手术或放射治疗后复发的恶性肿瘤；
❹病损部位应用手术切除有困难者；
❺年老、体弱、患有严重心血管疾病及其他严重器质性疾病的病人。
冷冻治疗与手术合并应用 如大的血管瘤，手术时加用冷冻可减少出血。对不能完全切除的恶性肿瘤病人，亦可在手术时对残余肿瘤组织进行冷冻，可能有治愈的机会。
激光治疗 目前在我国有红宝石激光器，掺钕钇铝柘榴石激光器、二氧化碳激光器、氩离子激光器、氦-氖激光器、氦镉激光诊断仪等，为诊治肿瘤提供新的手段。激光在肿瘤的应用上，可作为手术工具，即光刀； 另一种方式则是通过凝固、气化等原理作为治疗手段。激光对口腔颌面部粘液囊肿、血管瘤、淋巴管瘤、黑痣、黑色素瘤、牙龈瘤、白斑、乳头状瘤、唇癌、皮肤基底细胞癌等均有一定的治疗效果。掺钕钇铝柘榴石激光对血管瘤的疗效较好。有些作者观察到激光合并放疗和化疗能提高肿瘤的治愈率，实验还发现激光部分破坏肿瘤后，残癌自行消退，以及黑色素经激光完全破坏后，再接种该肿瘤细胞不能再行生长，提示可能与免疫有关。此外，激光热凝止血可避免癌细胞的扩散和减少失血。激光治疗无需全麻，比较完全，特别是对婴幼儿及年老体弱的病人尤为适宜。中医中药治疗 祖国医学认为治疗肿瘤应从整体出发，进行辨证施治，采用“坚者消之，结者散之，留者攻之，损者益之”的原则。一般早期以攻为主，中期攻、补兼施，晚期扶正祛邪； 同时也要标本兼顾。基于中医对肿瘤的认识和根据辨证施治，临床上多选用以下药物：
(1) 软坚散结药物：如鳖甲、昆布、海藻、龟板、牡蛎、三棱、莪术、夏枯草、山慈姑、僵蚕等。
(2) 理气药物：如菜梗、青皮、陈皮、木香、香附、橘核、荔枝核、八月札、乌药等。
(3) 活血化瘀药物：如丹参、红花、蒲黄、虎杖、马鞭草、凌霄花、桃仁等。
(4) 化痰药物：如全瓜蒌、海浮石、山慈姑、皂角刺、夏枯草、象贝等。
(5) 渗利、化湿药物：如苍术、厚朴、半夏、车前子、米仁、泽漆、半边莲等。
(6) 补气药物：如党参、黄芪、白术、麦冬、龟板、天冬等。
(7) 补血药物：如熟地、当归、鸡血藤、白芍、阿胶、大枣、首乌等。
(8) 清热解毒药物：如蒲公英、银花、野菊花、板蓝根、山豆根、芙蓉叶、连翘、土茯苓、贯仲、七叶一枝花、半枝莲、白花蛇舌草、龙葵、牛黄、石上柏、凤尾草等。
除上述辨证施治外，临床上常用的抗肿瘤中草药，已有成品，其中如：植物药类有丹参、莪术、蒲公英、山豆根、山慈姑、龙葵、半枝莲、白花蛇舌草、农吉利、喜树、长春花、秋水仙、核桃枝、黄药子等；动物药类有蟾蜍、全蝎、壁虎、土鳖虫、蜈蚣、水蛭、斑蝥、麝香等；矿物药类有砒、雄黄、水银等。
中药中验方也很多。对口腔颌面部恶性肿瘤内服可能有效的有消癌片，蟾酥丸、血竭散、抗癌乙丸等。外用方面则有北庭丹、皮癌净、姜黄膏、蛤蟆散等。
综合治疗 为了提高肿瘤的治疗效果，目前，对比较晚期的恶性肿瘤，以及大面积的管型瘤等多倾向于综合治疗。因为任何一种治疗可以取长补短，互相补充，获得最好的结果，但必须建立在具体分析的基础上。例如：手术可以切除原发病灶，但对特别大的肿瘤则困难较大，可以先用化学药物治疗或放射治疗使肿瘤缩小为手术创造条件；手术可以解决局部病灶，但对远处转移或预防复发则无效，只有依靠化学药物治疗；放射治疗对某些原发病灶可以很好控制又保存了功能，但对颈淋巴结转移性癌肿治疗效果则不很理想，应以手术为主；某些对放射治疗不敏感的肿瘤，由于加用化学药物治疗又可以提高其对放射治疗的敏感度。其他如低温治疗、免疫治疗、中医中药等均有其有利和不足之处，综合治疗可以大大发挥其有利的作用，常可获得比较满意的疗效。