原发性支气管癌

原发性支气管癌（简称肺癌）是最常见的肺部原发性恶性肺瘤。组织细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行转移。早期常有刺激性咳嗽、痰中带血。进展速度据细胞生物特性而定。近半个世纪来，世界各国肺癌的发病率和病死率都在急剧上升； 工业发达的国家上升更为显著。我国肺癌的患病率和死亡率亦有上升，死亡率为4.97/10万(1975～1978年全国普查) 占各种肿瘤的7.43%，死亡原因顺序的第5位。本病的发病率随年龄增长而增加。50～60岁上升特别显著。男性发病率高于女性。但近年来男女两性发病比例有接近的趋势。本病死亡率极高，虽经各种治疗，平均5年生存率不到10%。
病因尚未明确。长期吸烟及接触某些理化致癌物质如煤焦油、沥青、石棉、无机砷、镍盐、铬盐、二氯甲醚、放射性铀、镭的衍生物——氡和氡子体以及某些工业废气等有密切关系。此外，与肺部慢性炎症、病毒感染、真菌毒素（黄曲霉素）、维生素A缺乏、机体免疫机能低落，内分泌失调以及家族遗传等因素也有一定关系。
肺癌绝大多数起源于支气管粘膜上皮，亦有源于支气管腺体或肺泡上皮者。生长在叶、段以上的支气管、位于肺门附近者称中央型；生长在段以下的支气管、靠近肺边缘者称周围型。生长在气管或气管分叉的为气管癌，极少见。
肺癌的生长和发展多样化。肿瘤从粘膜向支气管腔内生长形成息肉，或沿支气管粘膜下蔓延，使粘膜皱襞增粗肥厚、管腔变窄；或穿透管壁向邻近肺组织浸润，形成肿块； 或直接侵犯纵隔、胸膜、胸壁、膈肌、心包等引起病变。癌细胞常循淋巴管播散到肺门、纵隔、锁骨上和腋下淋巴结；瘤细胞直接侵犯血管，发生癌栓，造成远处转移，肝、脑、肾上腺，骨、肾和皮下组织是常见的转移部位。癌细胞可经支气管直接播种到肺的其他部位。癌组织可因缺血坏死形成空洞，甚至继发感染成癌性肺脓肿。
肺癌的组织学分型： 一般按细胞分化程度和形态特征区分为鳞状上皮细胞癌、未分化小细胞癌、未分化大细胞癌、腺癌和细支气管-肺泡细胞癌等五类。1977年联合国卫生组织在第12届肿瘤会议的肺部肿瘤分类法中上皮细胞肿瘤的第三类即为常见的肺部恶性肿瘤。1978年全国肺癌协作会把肺癌分成六种类型。(参见“肺部肿瘤分类法”条)。
(1)鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）: 是最常见的肺癌类型，约占原发性肺癌40～60%。多见于老年男性。与吸烟关系非常密切。由于支气管粘膜柱状上皮细胞受慢性刺激和损伤，纤毛丧失，基底细胞鳞状化生、不典型增生和发育不全，最后突变成癌。肿瘤多生长在肺门附近的叶、段支气管，并有向管腔内生长的趋向。早期常引起支气管狭窄，导致阻塞性肺炎或肺不张。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。高度分化的鳞癌(Ⅰ级)，细胞大、呈多形性，胞浆丰富，有角化倾向；核畸形，染色深，细胞间桥易见，常呈典型鳞状上皮样排列。电镜检查：瘤细胞间有大量桥粒与张力肌纤维束相连接。中度分化的鳞癌(Ⅱ级)，癌细胞大小不一，角化珠少，核分裂相多。分化良好的鳞癌生长缓慢，转移较晚。
(2)小细胞未分化癌： 是肺癌中恶性程度最高的一种。发病率次于鳞癌和腺癌，约占原发性肺癌的1/5。患者年龄较轻(40～50岁)，多有吸烟史。燕麦细胞型和中间型可能起源于神经外胚层的Kultschitzky (Kulchisky)细胞或嗜银细胞。这种细胞含有神经分泌型颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等胺类物质，可引起各种副癌综合征(参见“副癌综合征”条)。本型肺癌好发于肺门附近的大支气管。趋向粘膜下层生长。常侵犯管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。癌细胞体积小，类圆形或梭形，胞浆少，类似淋巴细胞。 癌细胞生长快，侵袭力强， 远处转移早手术时发现60～100%血管受侵犯。尸检证明80～100%有淋巴结转移。常转移至脑、肝、骨、骨髓、肾上腺等脏器。
(3) 腺癌： 近年来发病率有上升趋势，我国的腺癌仅次于鳞癌。女性多见。与吸烟关系不大。多生长在肺边缘小支气管的粘液腺。向管外生长的倾向性强，但也可循肺泡壁生长。常在肺边缘部形成直径2～4cm的肿块。局部浸润和远处转移较鳞癌早。易转移至肝、脑，更易累及胸膜引起胸腔积液。典型的腺癌细胞，呈腺体样或乳头样结构，细胞圆形或椭圆形，胞浆丰富，核多偏位，核膜较清楚，能分泌粘液。
(4)大细胞未分化癌：由大小不一的多边形细胞组成，呈实性巢状排列，常见大片出血坏死； 瘤细胞核大，核仁明显，核分裂相常见，胞浆丰富。癌细胞团周围常有多核巨细胞和炎症细胞浸润。没有鳞癌、小细胞未分化癌或腺癌的典型特征。可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。大细胞癌的生物特性颇似分化差的鳞癌和腺癌。转移较小细胞癌晚。手术切除机会较小细胞癌多。
(5) 细支气管-肺泡细胞癌： 为腺癌的一种特殊类型(详见“细支气管-肺泡细胞癌”条)。
(6) 混合型肺癌：偶见不同类型癌细胞混合存在，其中以腺癌与鳞癌混合较为常见。
肺癌的临床表现与肿瘤的发生部位、类型、大小、发展阶段、有无并发症或转移有密切关系。周围型肺癌早期无症状，中央型肺癌症状出现早而明显。最常见的症状为癌肿刺激支气管粘膜引起的干咳。肿瘤增大，支气管腔变窄，咳嗽常带高音调金属音（阻塞性咳嗽），呼吸时局部可听到哮鸣音。支气管狭窄的远端常引起继发感染，便有发热、咳嗽和咳脓痰等症状。癌组织血管丰富，常引起持续血痰。侵蚀大血管可引起大咯血。肿瘤累及胸膜或纵隔，可产生不规则的胸部钝痛；肿瘤侵蚀胸壁、肋骨或压迫肋间神经，则胸痛尖锐剧烈，且有定点和局部压痛，并随呼吸、咳嗽、变换体位而加重。支气管狭窄、阻塞，可引起气急。弥漫性细支气管-肺泡细胞癌、癌性淋巴管炎、大量胸腔积液、心包积液、膈肌麻痹和上腔静脉阻塞时，常使气急加重。晚期患者消瘦呈恶病质。癌肿或转移性淋巴结压迫喉返神经时，出现声音嘶哑；压迫膈神经，可出现同侧膈肌麻痹；压迫上腔静脉，头部和上肢静脉回流受阻，头面部及上半身可出现淤血水肿（上腔静脉压迫综合征）；压迫食管引起吞咽困难； 侵蚀食管可引起支气管-食管瘘，导致肺部感染；压迫迷走神经，可使心率加速。位于肺尖部的癌称为肺上沟瘤(Pancoast瘤)，常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上眼脸下垂、眼球内陷、额部汗少等颈交感神经综合征；压迫臂丛神经有上臂疼痛、感觉异常。癌肿转移到其他器官如肝、脑、骨、肾上腺、皮肤等则引起相应症状和体征。少数肺癌患者有时可伴有一种或多种副癌综合征，其中以杵状指（趾），肺性肥大性骨关节病和内分泌紊乱引起的柯兴综合征，男性乳房肥大等较为常见(参见“副癌综合征”条)。副癌综合征有时在呼吸道症状、甚至X线表现前半年至数年就出现，对早期诊断提供线索，应予重视。
凡年龄40以上，特别是吸烟的男性，有咳嗽，血痰，局限性哮鸣音，反复同一部位的肺炎，无毒性症状的肺脓肿，短期内出现四肢关节疼痛及杵状指（趾），无毒性症状的胸腔积液等症状时，要高度怀疑肺癌可能，应进一步详细检查。
❶X线检查包括荧光透视，正、侧位胸部X片，高电压胸片(120°kV)，体层摄片等都是常用的诊断方法。近年来用电子计算机X线轴向体层扫描(CAT)、肺血管造影（特别是支气管动脉造影）和放射性核素扫描等都有助于早期发现病变。极早期肺癌（原位癌）可无X线表现。早期周围型肺癌可表现为小斑片状的炎性阴影或密度增高的小结节或直径2～3cm的圆形块影、边缘可呈分叶状或带小毛刺。癌组织坏死，可呈现壁厚、偏心、内缘凹凸不平的癌性空洞。中央型肺癌可呈现局限性肺气肿，阻塞性肺炎，叶、段性肺不张和单侧肺门阴影加深或增大。碘油支气管造影可见到受侵部位的支气管呈不整形阻塞或鼠尾样狭窄。偶见肋骨骨质破坏和胸腔积液征象。
❷痰液脱落细胞检查是一项简便而有效的早期诊断方法，不仅可明确诊断，而且可提供组织类型。若痰液新鲜、检查细致认真，确诊率可达70～90%。胸液和支气管冲洗液可经离心沉淀后检查脱落细胞。
❸支气管镜检查对诊断中央型肺癌很有帮助。纤维光束支气管镜检查，扩大窥视范围至4～5级支气管，且可刷取粘膜细胞和摘取肿瘤组织作病理检查，阳性率可达80～90%。
❹活组织检查：经纤维支气管镜或经胸壁穿刺肺活检，常可取得阳性结果。疑有胸膜肿瘤或肺癌转移时，可作胸膜活检或胸腔镜检查。疑有纵隔淋巴结转移，可作纵隔镜检查。亦可摘除肿大的锁骨上或腋下淋巴结作病理检查。对高度怀疑肺癌的病例，经上述检查未能确诊时，宜及时剖胸探查，并作必要的手术治疗。
肺癌应与下列疾病鉴别：
❶肺结核球： 多见于年轻患者，病灶多位于肺上叶后段和下叶背段，一般无症状。病灶边界清楚，可有包膜，内容密度高，有时含有钙化点，周围者，有纤维结节灶。在随访过程中常无改变。
❷肺门淋巴结结核：易与中央型肺癌混淆，但肺门淋巴结结核多见于儿童、青年，多有发热等结核中毒症状，结核菌素试验阳性，抗结核药物治疗有效。
❸粟粒性肺结核应与弥漫性细支气管-肺泡细胞癌相鉴别： 粟粒性肺结核患者年龄较轻，有发热等全身中毒症状，但呼吸道症状不明显。X线上病灶为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节。
❹一般肺炎应与癌性阻塞性肺炎相鉴别，肺炎起病急骤，先有寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗菌药物治疗，病灶吸收迅速。痰脱落细胞检查阴性等有助于诊断。
❺肺脓肿应与癌性空洞相鉴别：肺脓肿起病急，先有上呼吸道感染和肺炎史，然后咳嗽加剧，脓痰增多。X线表现洞壁较薄，内壁光滑，常有液平；体层摄片可见引流支气管通畅等以资鉴别。
❻结核性渗出性胸膜炎与癌性胸膜炎颇易混淆。结核性渗出性胸膜炎多有急性毒性症状。胸液常为渗出性，生长较慢，抗结核药物治疗有效。胸液癌细胞检查阴性。
❼纵隔淋巴瘤颇似中央型肺癌。淋巴瘤常为双侧性，可有发热等全身症状。但支气管刺激症状不明显，痰脱落细胞检查阴性。
肺癌的治疗多采取手术、放射、化学药物、中药、免疫等综合治疗。早期手术治疗是根治肺癌的关键。
❶凡确诊或拟诊肺癌的病例，应及时争取手术切除。鳞癌切除机会多，5年生存率高。腺癌次之。未分化小细胞癌因恶性程度高、转移早、一般不采取手术切除治疗，切除率不到5%。直径小于2cm的周围型肺癌或局限在大支气管壁，无局部淋巴结转移和远处播散的中央型肺癌，术后5年生存率可高达50～70%。肺叶切除加局部受累淋巴结清除，辅以术后放射或化学治疗较为理想。凡有严重的心、肺、肝、肾疾病或功能不全；肿瘤已有远处转移；隆凸固定、增宽；膈肌或声带麻痹； 癌性胸腔积液等均已失去手术治疗指征。
❷放射治疗可改变肺癌的自然发展规律，解除阻塞症状，对少数病例可获根治目的。单纯放射治疗效果不太满意。若同时辅以化学治疗，则可提高疗效。对不宜手术的病例，因支气管阻塞引起的呼吸困难，骨转移引起的剧烈疼痛，脑转移引起的颅内压增高，可采用放射治疗取得暂时缓解。未分化小细胞癌，一般考虑放射和化学治疗，且因脑转移率高，可考虑预防性全脑放射治疗。对于全身情况不佳，有严重的心、肺、肝、肾功能不全者，应为禁忌。常用的放射疗法有60钴、γ线、电子束β线和快中子加速器等。小细胞未分化癌、鳞癌和腺癌对放射治疗的敏感性依次递减。故放射剂量（肿瘤剂量）应依次递增。一般以4000～7000拉德(rad)5～7周为宜。精心设计照射野、严格控制照射剂量和疗程，常可防止或减少放射反应，如白细胞减低和放射性肺炎、放射性肺纤维化和放射性食管炎。
❸化学药物治疗（下称化疗），按细胞类型结合细胞动力学原理，合理选用药物可提高化疗疗效。未分化小细胞癌对化疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。未分化小细胞癌和鳞癌多选用环磷酰胺(CTX)、丝裂霉素(MTM)、长春新碱(VCR)、甲基苄肼(PCZ)、环己亚硝脲(CCNU)、阿霉素(ADR)、氨甲喋呤 (MTX)、氮芥(NH₂)、六甲嘧啶(HMM)、表鬼臼毒素(VP-16)和顺氯氨铂(CDDP)等。腺癌可选用5-氟脲嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素、氨甲喋呤和长春新碱等。间歇、短程和联合用药的方案，可增加疗效，减低毒性和延缓耐药性的产生。癌性胸腔积液，可在抽液后，胸腔内注入大剂量的环磷酰胺、丝裂霉素、5-氟脲嘧啶或地塞米松。上腔静脉压迫综合征，气急症状严重者，可采用利尿剂和大剂量抗癌药物冲击治疗，常可暂时缓解症状。化疗可引起消化道反应、白细胞减少和免疫功能低落，宜密切注意，及时处理。
❹祖国医学辨证施治，多以养阴生津，益气健脾，滋阴补阳为治则。
❺免疫治疗对增强机体免疫功能，改善症状，延长生存期，提高化疗耐受性，防止感染增加疗效，改善患者的预后可能有所裨益。目前正在试用的有非特异性免疫治疗如卡介苗、短小棒状杆菌、左旋咪唑、二硝基氯苯、凝乳酶和转移因子等；特异性免疫疗法有免疫核酸和瘤苗等。
加强环境卫生和劳动保护，防止粉尘和有害气体吸入，防治肺部慢性疾病，大力宣传戒烟等对肺癌的预防都有积极意义。发动基层医务人员，组织肺癌防治网，对45岁以上的重度吸烟者 (20支/日、30年吸烟史)、某些肺癌高发矿区和职业性肺病高发人群等为普查重点，每年至少胸透1～2次以及痰瘤细胞检查是防治肺癌的有力措施。