压力性尿失禁stress incontinence of urine

系由于腹压骤然增高使尿液排出尿道而言。多因咳嗽、喷嚏、举重物、下蹲使腹压突然加大，加之骨盆底部肌肉、韧带松弛，膀胱尿道括约肌张力减低时而发生。常见于老年人和久病体弱者。

压力性尿失禁

当膀胱内压骤增时(如咳嗽、打喷嚏、直立、行动等)尿液不自主地从尿道外口流出，称为压力性尿失禁。
它是成年妇女常见疾病，男性少见。可发生在任何年龄，但以肥胖的中年经产妇为多，妊娠各期均可出现压力性尿失禁。子宫脱垂病人约1/3同时有压力性尿失禁。有人估计90%的女性有压力性尿失禁，但仅少数需要治疗。一组4,000例以上健康妇女的调查中，半数有不同程度的压力性尿失禁。前列腺手术后2%可发生压力性尿失禁。主要原因为尿道的长度不足，尿道周围的肌肉与筋膜松弛，致使尿液失去正常的控制。
关于发病原理的研究，发现女性尿道近端3cm相当于男性后尿道，正常情况下，不排尿时尿道内阻力大于膀胱内压力，故无尿失禁。排尿时膀胱及尿道平滑肌，尤其是纵形纤维收缩，尿道缩短，口径增加，张力减少致使尿液排出。女性正常排尿时，尿道向阴道前壁推出1cm，同时尿道周围括约肌松弛。X线连续摄片证明女性在膀胱内压突然增加时，尿液进入尿道近端1/3；压力消失后，尿液回入膀胱。总之尿液的控制与尿道长度，尿道口径，括约肌功能，膀胱内压和尿道内阻力的比例以及盆腔底部肌肉和筋膜的张力等因素有关。关于发病学说主要有以下几种。
尿道长度不足： 压力性尿失禁的病理基础是尿道长度不足。动物实验证实尿道阻力与尿道长度和尿道壁的张力成正比，与尿道内腔的直径成反比。尿道短于3cm时就不能阻止尿液外流，尿道壁的张力愈高则阻力愈大。临床观察表明体位的改变可使尿道长度和阻力随之改变。
尿道周围的肌肉与筋膜松弛： 压力性尿失禁是由于尿道周围肌肉及筋膜的支持不足，膀胱向下、向后移位及膀胱括约肌松弛所引起。尿道因持续的松弛，经常处于“排空状态”而出现尿失禁。失禁程度与“排空状态”的程度成正比。
尿道与周围组织粘连： 产伤、阴道手术、尿道电灼等，由于疤痕粘连，使尿道及膀胱颈部固定，失去正常位置、长度、活动度而产生压力性尿失禁。
此外，绝经期后女性激素不足，尿道上皮变薄； 以及严重慢性咳嗽，糖尿病等均能加重尿失禁。
压力性尿失禁的症状是膀胱内压增高时，如咳嗽、打喷嚏、大哭大笑、上楼梯等，尿液不自主地从尿道口流出；严重者在行动、直立时即可发生。其程度可为偶尔出现数滴至经常不断的滴沥。临床上可分为四度： 第一度咳嗽时偶有发生。第二度发生于屏气或用力时。第三度直立时出现。第四度直立或平卧时均有尿失禁。
诊断中应注意妇科检查。器械检查包括尿道长度测定，尿道闭合压力图，膀胱内压测量，膀胱抬举试验，膀胱镜检，尿道镜检和膀胱尿道造影等。这些检查方法除帮助诊断外对估计预后亦是需要的。
本病应与真性尿失禁和急迫性尿失禁进行鉴别。真性尿失禁为尿液不自觉地从尿道口经常滴出。患者毫无排尿感觉，膀胱空虚。急迫性尿失禁则为尿意紧迫，不能控制，在到达厕所前已经排出，实际不是失禁。
首先应用保守治疗，包括：
❶减轻体重。
❷镇静药物。
❸避免过度用力与劳累。
❹体育锻炼加强尿道外括约肌功能。骨盆底部及其邻近肌肉的锻炼能使小骨盆器官的营养好转，促使其功能恢复。治疗效果与患者的年龄及阴道壁的紧张度有关。40～45岁以下的患者约40%可完全恢复或显著好转，且效果稳固。肛提肌锻炼每小时20次，4～6周后有约2/3的患者症状可获改善。
❺女性激素治疗可减轻症状，但停药后可复发。这一治疗对压力性尿失禁伴有老年性尿道炎及萎缩性阴道炎时更为适用。试用雌激素衍生物(Quinestrodol)，每天2 mg,20天为一疗程，1/3的患者能避免手术或延期手术。
❻注射疗法。将速溶性石蜡、聚四氟乙烯(Teflon)等材料注入阴道前穹窿取得一定疗效。
手术治疗用于保守治疗不满意或膀胱在阴道内膨出者，但手术效果不一致。手术方法如下。
(1)尿道前提术，将尿道分离后缝合于阴蒂之下，使尿道口前提。可同时用坐骨耻骨海绵体肌及球海绵体肌缝合支持被拉长的尿道。
(2) 尿道折叠术，于阴道前壁作切口游离膀胱颈及尿道后半部，在其两侧作褥式缝合，以恢复膀胱颈后尿道的角度。近期成功率可达57～85%。
(3) 耻骨上膀胱尿道悬吊术，经下腹部将尿道膀胱悬吊于耻骨及腹直肌后方，缝合时仅缝合阴道前壁筋膜而不缝及尿道壁。治愈率在80%以上。本手术亦适用于其他手术失败者、经会阴训练失败者、盆腔病变需行下腹部手术者及阴道炎症或关节强直而不能经阴道手术者。1960年Lapides仅将尿道前壁的两侧与耻骨后骨膜相缝合，使尿道延长，膀胱尿道后角恢复，取得较好的效果。
男子压力性尿失禁极为少见，多继发于前列腺摘除后，尤其经尿道及会阴的手术，可采用下列方法治疗：
❶试用α-肾上腺素能促进剂(α-adrenergic agonist)去甲麻黄碱，大部病人获得疗效。
❷尿道压迫手术。在会阴部应用硅橡胶假体固定于球海绵体肌之下压迫球部尿道。
❸近年在美国有采用人工尿道括约肌埋藏于膀胱颈部作为治疗者。
手术并发症及其处理：
❶尿潴留，为尿道折叠或膀胱颈部悬吊过紧所致。若残余尿在100ml以上可皮下注射乌拉胆碱(urecholin)2.5mg，每日3次。必要时可行尿道探通或松解手术。预防方法为缝合时避免悬吊过紧。
❷尿瘘，易发生于尿道悬吊术，因手术时损伤膀胱或尿道，或悬吊压迫过紧产生组织坏死。处理方法为延长留置导管引流，直至尿瘘愈合。必要时进行修补术。
压力性尿失禁之预防以分娩时的第二产程及娩出期最为重要，产程中必须排空膀胱，纠正胎位。如第二产程超过2小时（尤其是初产妇），应考虑会阴侧方切开。产后进行会阴及盆底肌肉的训练，可预防压力性尿失禁的发生。