历代对气血病机之研究

气与血是组成人体的两大基本物质。气血病机《内经》论之甚详。气与血是相互依存的。气属阳、血属阴，以其功能各有所司，其为病变，亦不尽同。凡气血之有余不足，或气与血之间平衡失调，都能导致疾病。不论外感六淫还是内伤七情而致脏腑经络功能失调者，也往往累及气与血。故气血为病，不能截然分开，仅在于或以气病为主，或以血病为主而已。《素问·举痛论》说： “百病皆生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。寒与炅乃六淫为病，寒则气收，如伤寒无汗之类； 炅则气泄，如风热自汗之类。喜怒悲恐惊思乃七情为病，恐则气上，如肝阳亢逆之类； 喜则气缓，如心神不定之类； 悲则气消，如肺虚少气之类； 恐则气下，如肾虚精却之类； 惊则气乱，如肝风抽搐之类；思则气结，如脾伤不运之类。劳则气耗，如房室不节，精耗气衰之类。有的病机属于营卫不和，如寒与炅； 有的病机涉及气血津液之亏耗，如劳损； 五脏之气所伤则累及精神气血。可见气病之范围及病机极为广泛。《素问》还有气虚、气郁、气逆诸论，如《通评虚实论》称：“气虚者，肺虚也”，以人身之气统属于肺之故。《六元正纪大论》称：“金郁泄之，水郁折之，火郁发之，木郁达之，土郁夺之”；五行之气郁，即五脏之气郁也。《四气调神大论》说：“逆春气则少阳不生，肝气内变； 逆夏气则太阳不长，心气内洞；逆秋气则太阴不收，肺气焦满； 逆冬气则少阴不藏，肾气独沉。”逆则本气自伤，故其病变如此。凡太过与不及，皆为气逆之病机。这是说如果逆于四时之阴阳，则产生相应内脏之气机异常，而导致诸种疾病。
血的病机《灵枢·决气》说：“血脱者，色白，天然不泽”，此乃血虚的表现。《素问·调经论》称：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流”，《八正神明论》称：“天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉”。泣而不流和凝泣，都属于血瘀的病变。《六元正纪大论》称： “不远热则热至，血溢血泄等病作矣”。这是血热妄行之类。气为血之帅，血为气之母，故气血失调，总是相互影响的。又《调经论》说：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”。又说：“气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一虚一实。血并于阴，气并于阳，故为惊狂；血并于阳，气并于阴，乃为炅中； 血并于上，气并于下，心烦惋善怒； 血并于下，气并于上，乱而喜忘。”可见对气血病机《内经》作了原则性的论述，后世历代医家又有所发挥。《难经·二十二难》阐发“是动”与“所生”病说：“经言是动者，气也；所生病者，血也。邪在气，气为是动；邪在血，血为所生病。气主煦之，血主濡之。血流而不行者，为气先病也； 血壅而不濡者，为血后病也，故先为是动，后所生病也”。《难经》此说固然有一定的拘泥，但其从气和血两个方面来发挥病因病机，这一点还是可取的。
张仲景在《内经》理论的基础上，著《伤寒杂病论》，在《伤寒论》太阳病及阳明病篇中较多地阐述了“蓄血证”的证治； 在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中对瘀血作了专论。妇女由于生理上的原因，于经、带、胎、产时，容易表现为瘀血证，《金匮要略》论之甚详。如更年期瘀血，带下证用温经汤，妊娠瘀血用桂枝茯苓丸，产后瘀血用下瘀血汤、大承气汤等。用红蓝花酒止痛更是突出的经验。他总结了瘀血证的辨证论治规律，使活血化瘀治则有了新的发展和应用。
巢元方著《诸病源候论》，探求诸病之源，九候之要，为论证病证病机之大著，对后世病机学发展具有深远之影响。书中常用气血变化解释某些证候之病机，如称：风偏枯候乃由于血气偏虚，则腠理开，受于风湿，风湿客于半身，在分腠之间，使血气凝涩不能润养，久不瘥，真气去，邪气独留，则成偏枯。风半身不随候乃由于脾胃气弱，血气偏虚，为风邪所乘故也。对血痹证认为是由于邪入于血而痹所致。气病诸候与血病诸候中对气血病机颇多阐发。甚至虚痨病诸侯中亦多从气血立论。如论及虚劳羸瘦候时说：“夫血气者，所以荣养其身也，虚劳之人，精髓萎竭，血气虚弱，不能充盛肌肤，此故羸瘦也”。他用虚劳血气衰少，脾胃冷弱解释胃气弱不能消谷之病机；用血气微弱，阴阳俱虚解释虚劳客热候；用损伤血脉，致令心气不足解释虚劳惊悸候；用血气俱虚，五脏气不足，不能荣于目解释虚劳目暗候。诸如虚劳心腹痞满候、体痛侯、寒热候、口干燥候、舌肿候、手足皮剥候、喜梦候等等都是以血气所伤为基本病机的。
李东垣《脾胃论》，阐发了内伤学说，虽为论脾胃，实是论元气。他指出： 内在的元气是健康之本，而脾胃则是元气之本，因为元气之产生，主要在脾胃，所以他提出：“养生当实元气”，“欲实元气，当调脾胃”。若脾胃之气受了损伤，元气即不能充实，由此而诸病丛生他还提出了“相火为元气之赋”的论点，说：“此因喜，怒，忧，恐，损伤元气，资助心火。火与元气不两立，火盛则乘其土位，此所以病也”。这种阴火上升，元气即下陷，谷气即下流，于是脾胃必受病。所以他用甘温之剂升其阳，补其中，佐以甘寒以泻其火，借以解决火与元气之间不可两立的矛盾，从而创立补中升阳一类的方剂达59首之多。张景岳的举元煎，张锡纯的升陷汤等，都是参此原理衍化而成的。叶天士提出的“上下交损，当治其中”的治则也是从《脾胃论》中受到的启发。这个重视调养元气的学说深得后世医家的赞赏，故有“外感宗仲景，内伤宗东垣”之誉。
朱等所编《普济方》阐发了慢性病病机中血瘀的重要性，在《诸血门》中指出：“人之一身，不离乎气血，凡病经多日，治疗不痊，须当为之调血。血之外证：痰呕，燥泻，昏溃迷忘，常喜汤水嗽口，不问男女老少，血之一字，请加意焉，用药川芎，蓬术、桃仁，灵脂，生地黄，北大黄为要，呕甚者，加生姜，以此先利其宿瘀”。疾病之所以拖延难愈，其根本在于正气不足以驱除留患之邪气，此亦不足以修复受伤之脏腑，此时，或为气虚，或为气滞。气为血帅，气机不利，势必血行不畅，着而为瘀。由此可见调其气，化其瘀是慢性病治本之法。长期以来，对此病机较少阐发，直到清明以后，尤其近年来对活血化瘀法之大力研究，才日益受到注意。
《丹溪心法》中对气血病机亦有所发挥，并认为：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。创气、湿、痰、热、血、食六郁之名。戴原礼解释道：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，此为传化失常，六郁之病见矣。”由此可见，六郁乃与气机不利有密切关系。丹溪创用越鞠丸通治诸郁。辨证的当，效如桴鼓。王节斋在所著《古今名医汇粹·诸郁证》中称：“丹溪先生治病，不出乎血、气、痰三者。故用药之要有三，气用四君，血用四物，痰用二陈。又云久病属郁，立治郁之方曰越鞠丸。盖气、血、痰三病，多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，或误药杂乱而成郁。故予每用此三方治病时，以郁法参之。故四法治病，用药之大要也”。丹溪又从血属阴难成易亏论诸血证，他说：“阴气亏伤所变之证，妄行于上则吐衄，衰涸于下则虚劳，妄迫于下则便红，稍血热则膀胱癃闭溺血，渗透肠间则为肠风，阴虚阳搏则为崩中，湿蒸热瘀则为滞下，热极腐化则为脓血，水极似火，血色紫黑，热盛于阴，发为疮疡，湿滞于血，则为痛痒瘾疹，发于皮肤，则为冷痹，畜之在上，则人喜忘，畜之在下，则为喜狂，堕恐跌扑，则瘀恶内凝。”对如上疾患提出了自己的见解。在《金匮钩玄》中尤可见到丹溪”气属阳，动作火”之论，他认为：“捍卫冲和不息之谓气，扰乱妄动变常之谓火”。这与“气有余，便是火”的论点是一致的，与他的“阳常有余，阴常不足”也是一脉相承的。
张景岳著《景岳全书》在《总论气理》与《论调气》中畅发己见，语多中肯。他说： “天地间阴阳变迁，运数治乱，凡神神奇奇作用于杳冥莫测之乡者，无非气化之所为使，能知此而气得其正，则何用弗藏，一有违和而气失其正，则何往弗否，故帝曰百病生于气也”。他处处强调气的作用。在《论调气》中说：“夫百病皆生于气，正以气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病，故其在外，则有六气之侵，在内则有九气之乱，而凡病之为虚为实为热为寒，至其变态，莫可名状，欲求其本，则止一气字足以尽之。盖气有不调之处，即病本所在之处也”。接着对调气的真义作了精辟的分析，提出了新的见解，他说：“然而人多难能者，在不知气之理，并不知调之法，即自河间相传以来，咸谓木香，槟榔可以调气，陋亦甚矣！夫所谓调气者，调其不调之谓也。凡气有不正，皆赖调和，如邪气在表，散即调也； 邪气在里，行即调也； 实邪壅滞，泻即调也； 虚羸困惫，补即调也”，“此外，有如按摩导引，针灸熨洗，可以调经络之气； 又如喜能胜忧，悲能胜怒，怒能胜思，思能胜恐，恐能胜喜，可以调情志之气； 又如五谷、五果、五菜、五畜可以调化育之气； 又如春夏养阳，秋冬养阴，避风寒，节饮食，慎起居，和喜怒，可以调卫生之气，及其至也，则精气有互根之用，阴阳有颠倒之施，或以塞之而实通之，或以启之而实封之，莫非调之之谓”。前节强调一个“气”字，后节强调一个“调”字。景岳论血之为病亦颇精湛。他在《血证·论证》中说：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行。损者多由于气，气伤则血无以存，故有以七情而动火者；有以七情而伤气者，有以劳倦色欲而动火者，有以劳倦色欲而伤阴者； 或外邪不解而热郁于经； 或纵饮不节而火动于胃； 或中气虚寒则不能收摄而注陷于下； 或阴盛格阳则火不归原而泛滥于上，是皆动血之因也。故妄行于上，则见于七窍，流注于下，则出乎二阴，或壅瘀于经络，则发为痈疽脓血，或郁结于肠脏，则留为血块血癥；或乘风热，则为斑为疹； 或滞阴寒，则为痛为痹，此皆血病之证也。若七情劳倦不知节，潜消暗烁，不知养生，意本亏而耗伤弗觉，则为营气之羸，为形体之敝，此以真阴不足，亦无非血病也”。由此可见血证之病机在于动血、损血与迫血，而其根本癥结在于真阴之不足。其言赅而其意深，实发人深思。
晚清对气血病机有重大发展者首推王清任与唐容川。王清任不盲从古人，通过实际的尸体解剖，详细观察了人体结构后，著《医林改错》，对气血病机又作了新的发挥。他认为：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤，所伤者无非气血”，对于气与血之关系，他明确提出气虚可致血瘀的病机，认为： “元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。他在书中列举了十二种气虚之证和五十余种血瘀之证，并根据《内经》“血实宜决之，气虚宜掣引之”的原则，将补气与逐瘀之法结合起来，创立补阳还五汤、通窍活血汤、膈下逐瘀汤等； 将理气与活血结合起来创立了血腑逐瘀汤等方剂，对益气活血化瘀治法作出了新的贡献，至今仍为临床上广泛采用的著名方剂。此外，他又在《痹证有瘀血说》一章中指出： 痹证用温热发散药不愈，用利湿降火药无功，用滋阴药又不效者，是因为风寒热入血管使血凝之故。所以提出逐瘀活血，通经祛邪之法。这是王清任运用气血病机以论杂病的新发展。对于内伤发热一证，他指出：“后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧，此是血府血瘀。若午后身凉，发烧片刻，乃气虚参芪之症；若天明身不热，发烧只一阵，乃参附之症”。这是他对血瘀发热，气虚发热及阳虚发热的独特见解。唐容川在《血证论》中指出：“王清任极言瘀血之证最详”，“血化下行不作痨句，颇有见识，凡痨所由成，多是瘀血为害”。他运用气血病机理论治疗内伤发热，特别是对血瘀发热独创一格，为后人开拓了思路。唐容川著《血证论》条分缕析，辨别疑似，论证用药，颇有独到之处。他首先以阴阳水火气血立论，认为：“阴阳二字，即是水火。水火二字，即是气血。水即化气，火即化血”。在气血病机中，唐氏强调了脾在血证中的重要性，对于脾不统血所致的升降失调，元气不摄等证，均强调从脾治，他说： “血生于心火而下藏于肝，气生于肾水而上主于肺，其间运上下者脾也。”但他临诊时还是审证求因，辨证施治的，如吐血总以调胃降气为主； 对咳则强调应从肺治，因“肺通调津液而主制节，制节下行，则气顺而息安，若制节不行，则气逆而咳”，对咯血则强调从肾治，因“所谓咯血出于肾者，乃肾气不化于膀胱，水沸为痰而惹动胞血之谓也”。对血病而影响气的病变也作了分析，认为可出现“营血暴竭，卫气无依”，也可以表现为血有所瘀而壅塞气道，阻滞生机，久则变为骨蒸、干血、痨瘵等证。对于血证的治则，唐氏主张以调气和气为主要。在大出血的具体措施上，提“止血、消瘀、宁血和补血”四大原则，如当大出血时，他说：“此时血之委原，不暇究治，惟以止血为第一要法。血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能，或壅而成热，或变而为痨，或结瘕，或刺痛，日久变证，未可预料，必亟为消除，以免后来诸患，故以消瘀为第二法。止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之。故以宁血为第三法。邪之所凑，其气必虚。去血既多，阴无有不虚者。阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲”。这四个步骤是非常合理的。不仅如此，唐氏还指出，在止血时，必须设法“止其经脉中未曾溢出之血”，强调“所谓止血者，即谓此未曾溢出，仍可复还之血，止之使不溢出，则存得一分血，便保得一分命”。说明他所主张的止血，是具有调气宁血的意义在其中的。在消瘀的主张上，他不仅注意于瘀血的祛除，而更重要的是要照顾新血的滋生，因为“瘀血去则新血已生，新血生而瘀血自去，其间初无间隔”。在补血上他告诫人们补虚时忌犯虚虚实实之误时说：“ 其虚未成者，更不可留邪为患，故实证断不可用补虚之方”。以上为唐氏对气血病机之重要发挥，对指导当前临床诊疗血证是有贡献的。