利凡诺中期妊娠引产

利凡诺(Rivanol)中期妊娠引产是指将精制利凡诺溶液注入孕妇羊膜腔内、外，进行中期妊娠引产的方法。利凡诺是吖啶的衍生物，它是一种强力杀菌剂，对多种革兰氏阳性与阴性细菌有抗菌作用。1958年日本及苏联首先报导应用利凡诺引产，其后国内各地相继应用利凡诺羊膜腔外（子宫腔内）注射引产，注药1次，有效率约为90%。动物实验证明利凡诺对家兔、豚鼠的子宫有兴奋作用。国内外文献曾报道用利凡诺引产后有发生黄疸、尿闭、急性肾功能衰竭等严重并发症，甚至死亡者。但均系用量过大，超过安全剂量3～32倍所致。1975年起开展了羊膜腔内注射法，提高了引产效果，又因不经阴道操作，感染率明显降低，现已在全国推广应用。大量临床实践证明，如剂量在100mg之内，是一种安全、有效、价廉、操作简便的中期妊娠引产方法。适用于终止14～24周妊娠。
作用机理 注药后药物在体内代谢、分布及胎盘变化：羊膜腔内注药后，绝大部分利凡诺从羊水内进入胎儿体内，其中以肺、肾、肌肉组织的浓度为最高，肝、心肌组织次之，胎儿脑组织及胎盘更少。羊膜腔外注药后，大部分药物透过胎膜，逐步进入羊水及胎儿肺、肝、肾，少量进入胎盘组织，但各组织的含量均明显低于羊膜腔内注药法。二种注药法，仅极微量进入母体循环(<0.05μg/ml)。注药48小时内，药物以原形式经母体尿排出，约占总量2～4%。极少量由胆汁排出。大部分药物随羊水及胎儿排出于体外。以上结果与临床观察羊膜腔内引产时，胎儿大多于子宫腔内中毒死亡现象相一致。尸检发现胎儿内脏均有淤血和出血。母体血清绒毛膜促性腺激素的测定，以及胎盘的病理组织学检查，似无明显变化。但最近也有报告指出，取利凡诺羊膜腔内注射中期妊娠引产的胎盘进行组织化学显微镜及电镜等研究，表明注射利凡诺后，引起滋养层细胞有不同程度的变性坏死而致绒毛功能障碍和蜕膜严重破坏。由于蜕膜细胞破坏，导致合成与释放前列腺素引起子宫收缩，是促使流产的原因。
禁忌证 心、肝、肾疾患的活动期，或功能障碍者；患急性病和急性传染病者； 有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染者；术前24小时内两次体温在37°5C以上者；子宫体上有手术疤痕者慎用。
操作步骤 羊膜腔内注射法，适用于终止16～24周妊娠。妊娠16～20周宜用70～100mg，妊娠21～24周宜用50mg。药物溶解于10～20ml注射用水内，缓慢注入羊膜腔内。羊膜腔外注射法适用于终止14～24周妊娠，剂量为100mg，以100ml注射用水溶解后使用。
(1) 羊膜腔内注射法： 方法见羊膜腔穿刺术条目。
(2) 羊膜腔外注射法： 常规消毒外阴、阴道、及子宫颈后，将14～16号消毒橡皮导尿管1根，用妇科钳夹持，轻轻送入子宫腔，深约16～20cm。插管时如遇有出血，应将导尿管退出，更换方向后重新插入，然后将已配制的利凡诺溶液100ml经由导尿管缓慢注入羊膜腔外。注毕，将导尿管末端叠成双折，用粗棉线扎紧，卷曲在阴道内，并在阴道内填塞带线大棉球1个或纱布1条，以防导尿管滑出。术毕受术者可起床活动。
引产手术必须住院进行，由医务人员严密观察受术者的体温、宫缩等情况。羊膜腔外注药引产，应在手术24小时后，取出阴道内纱布及子宫腔内导尿管。在注入利凡诺溶液后24小时内，由于药物被组织吸收，常有体温轻度上升，达38℃左右，及血白细胞增多现象。如孕妇无不适感，亦无局部感染症象，则不需特殊处理，胎儿排出后体温可恢复正常。胎儿及胎盘多在24～48小时内排出。如引产后72小时仍不排出，可考虑静脉滴注催产素以加强子宫收缩。胎儿排出后，可在严密观察下，等待胎盘自行排出；如半小时后胎盘尚未排出，而出血不多，应肌内注射催产素10IU，或麦角新碱0.2mg。经此处理，胎盘仍不排出，或流血增多，应立即进行刮宫术。术中应检查产道有无撕裂，如有撕裂应即时缝合。胎盘娩出后，应仔细检查是否完整，疑有残留或胎盘检查虽完整，但仍有子宫腔内活动性出血时，应立即进行刮宫术。蜕膜潴留的发生率较高，对有滞留者，可进行阴道检查，取出子宫颈口的蜕膜，必要时于流产后立即刮宫，减少流血量。流产后应常规用窥阴器检查子宫颈和穹窿部，发现有撕裂，应进行修补术。羊膜腔内注药引产，注药1次有效率为95～98%; 羊膜腔外注药法，注药1次，有效率为90%，注药2次有效率可达95%以上。如1次引产失败，72小时后无异常情况时，可再次同法引产，剂量仍为50～100mg，亦可改用肌内注射天花粉蛋白(Trichosan-thin)，子宫腔内羊膜腔外放置水囊等引产方法。
并发症
❶子宫出血： 出血较多是利凡诺引产的主要并发症。出血量在100ml以内者占80%左右，超过250ml者约5%，均因胎盘滞留或残留所致。引产后加强产程观察，胎儿排出后，即时娩出胎盘，是减少流血的主要措施。
❷软产道损伤：未产妇用药后如宫缩特强，在胎儿排出时可引起子宫颈、子宫峡部、阴道前后穹窿及阴道壁撕裂，发生率约为5%。预防方法见“芫花萜中期妊娠引产”条目。产道损伤后不一定合并阴道出血，往往在刮宫或常规检查时才发现。如有撕裂，应及时修补。
❸急性盆腔感染： 利凡诺引产后常有发热及血白细胞增高现象，临床上易与引产并发感染相混淆。但若体温上升超过24小时，伴有血白细胞计数增多，而胎儿不排出，或胎儿排出后24小时体温持续不降时，应考虑有感染的可能，可结合病史、体征及时作出诊断。凡体温上升达39℃以上或白细胞计数超过20,000/mm³时，应按感染处理给予静脉滴注大剂量广谱抗生素，以控制感染，并及时终止妊娠。可用催产素静脉滴注，雌三醇10～20mg肌内注射，促使子宫颈口扩张。待子宫颈口适当开大后，可试钳刮术或臀位牵引术。如感染未能控制，而子宫颈口不开，可根据妊娠月份大小，施行经阴道或腹部子宫切开取胎术，以终止妊娠。如胎儿自行排出，怀疑有胎盘残留时，应在抗生素控制感染的条件下，清除子宫腔内胎盘组织。