冻伤防治

冻伤是由寒冷及辅助因素引起的局部组织损伤。是寒区冬季的常见病，战时尤为多见，往往成批的发生，对部队战斗力影响较大。冻伤的好发部位为足、手和面部。战时冻伤约80～90%发生于下肢，10～20%发生于上肢。平时冻伤略有不同，面部及上肢冻伤所占比例大于战时。
发病因素 引起冻伤的主要因素是寒冷。但潮湿、风力、不合适的着装及机体的机能状况均与之有关。严寒潮湿条件下易发生冻结性冻伤； 不十分严寒但高度潮湿的条件下易发生非冻结性冻伤。风力与体热的丧失关系密切，在相同的温度条件下随着风力的增加，相当温度降低，冻伤的危险性增大。服装是防寒的重要条件。着装单薄、窄小或浸湿的衣服鞋袜均可促进冻伤发生。机体的耐寒能力和机能状况更与冻伤的发生密切相关。久居寒区素有锻炼者不易冻伤，而饥饿、疲劳、创伤、失血等会促进冻伤。此外，执行潜伏任务或在炮火攻击下长时间不活动，不合理的行军、乘车和休息往往是大批冻伤突然发生的重要原因。
冻结性冻伤 即通常所指的冻伤。因冻结形成的速度分为快速冻结性和慢速冻结性冻伤。常见的冻伤多为慢速冻结性冻伤。根据损伤程度常将冻结性冻伤分为四度：Ⅰ度冻伤。复温前局部苍白，复温后出现青紫或暗红色斑块，自觉发热、发痒，有时有刺痛和烧灼感，如注意休息，保护患区，一般在数日内水肿消失，表皮脱落，约月余脱屑完毕，不留瘢痕。Ⅱ度冻伤。损伤涉及真皮，复温前局部苍白，复温后冻区红肿、发热、痛觉过敏、触觉迟钝，复温后6～12h在皮肤较松弛的部位易形成大小不等的浆液性水疱，疱液为半透明的橙黄色，疱底鲜红，如无感染，疱液可逐渐吸收，形成褐色痂皮，2～3周后痂皮脱落，露出角化不全的上皮。Ⅲ度冻伤。恃点是皮肤、皮下组织及浅层肌肉部分坏死，复温前局部苍白，复温后冻区肿胀，皮肤呈青紫色或青灰色，冻后12～24h左右出现血性水疱，疱底为灰白色或污秽色，1～2周后渗出液逐渐增加，水疱由红而褐，由褐而黑，最后成为干痂，多数病人早期失去知觉，1～2周后出现烧灼痛或跳痛，冻伤皮肤逐渐成为黑色痂皮，最后分离露出肉芽组织。Ⅲ度冻伤可并发局部感染，甚至全身感染，偶尔发生需紧急截肢的气性坏疽。Ⅳ度冻伤。为皮肤及皮下各层组织的寒冷损伤，其特点是包括骨胳在内全部坏死，复温前呈冰冷腊状，复温后冻区肿胀，青紫色或青灰色，无水疱，或仅有少数小的血性水疱，皮肤温度低于正常，感觉丧失，冻后2～6周冻区逐渐变黑干燥，木乃伊化，最后坏死脱落，形成残端，有时组织腐烂形成湿性坏死。应当注意的是同一肢体的不同部位冻伤程度可能不同，而且由于冻伤早期难以确切的判断其损伤程度，因此亦可将冻结性冻伤分为轻度冻伤和重度冻伤两类，前者不形成组织坏死，后者组织坏死。
重度冻伤的病理生理大体上可分为冻结前反应阶段；冻结与融化阶段；炎症反应阶段； 组织坏死或修复阶段。冻结前反应主要表现为产热增加，体表血管收缩和通过局部的轴突反射出现的血管波动反应，但在寒冷因素的持续作用下，血管功能逐渐衰败，组织温度不断降低，当低于生物冰点时，冻结开始。慢速冻结时先在细胞间隙形成冰晶体，随着冰晶体的增多和增大，细胞间液溶质浓度升高，细胞内水分外逸，细胞内电解质浓度升高。另一方面，随着细胞内水分外逸，细胞容积缩小，缩至一定程度后细胞膜破裂。在慢速融化过程中稀释效应和缺氧代谢进一步加重损伤。炎症反应阶段的主要变化是炎症反应和逐渐加重的血液循环障碍。表现为临近冻区的正常组织内的动脉收缩和冻区血管扩张，及在微血管内红细胞郁滞和在血管内皮损伤的基础上逐渐地形成血栓。血栓形成后组织逐渐坏死。如果损伤不十分严重或治疗适当则随着血液循环障碍的逐渐解除出现组织修复过程。
非冻结性冻伤 长时间或反复地暴露于寒冷、潮湿条件下，由于血液循环不良，组织营养障碍导致的无组织冻结和融化过程的寒冷损伤称为非冻结性冻伤。常见的非冻结性冻伤有冻疮、战壕足和浸渍足。
冻疮 冻疮是非冻结性冻伤中最常见的一种，多发于初冬和早春的低温潮湿条件下，好发部位是手、耳、足和面部。初起时皮肤发绀、水肿、出现红斑，感觉异常，有灼痒和胀痛，局部温暖时尤为明显。感染时可成为化脓性炎症；如未感染，一般在离开低温环境后可逐渐自愈。每日用温水浸浴并在局部涂用1%呋喃西林霜剂可加速治愈。
战壕足 战壕足是长时间在低温潮湿的战壕或防空洞中停留，体位长时间不变动而发生的主要累及小腿和脚的非冻结性冻伤。战壕足的症状与浸渍足大体相似。早期表现为局部冷感、麻木，进而红肿，形成水疱，甚至在肢端形成溃疡和坏疽。
浸渍足 浸渍足是下肢（主要是脚）在不太低温的水中长时间浸泡而又缺乏运动时发生的非冻结性冻伤。其病程缓慢，大体上经历缺血期、充血期、充血后期和后遗症期四个阶段。缺血期足背发凉肿胀，有沉重和麻木感，动脉搏动微弱或消失；充血期血管扩张，红、肿、热、痛和功能障碍等症状一并出现，有时有水疱，重者伴有肌无力和肌萎缩；充血后期肿胀和炎症反应逐渐减轻，皮肤温度下降，严重的浸渍足可形成组织坏死和脱落；后遗症期患都对寒冷和负重比较敏感，疼痛和多汗等症状可持续数年。
冻伤的急救处理 Ⅰ度和Ⅱ度冻伤损伤较轻，注意冻区保温，局部涂用1%呋喃西林霜剂，一周左右即可全愈。Ⅲ度和Ⅳ度冻伤损伤严重，应使病人尽快脱离冷环境，争取在冻肢融化前开始局部和全身治疗。
局部处理： 在冻伤的治疗中具有很重要的作用。
❶冻结状态下的温水快速融化复温。冻结状态下的温水快速融化复温可减轻融化过程的损伤，是急救冻结性重度冻伤的重要措施，对处于冻结状态的病人应尽快用40～42℃的温水浸泡复温，复温时间视组织温度回升情况而定，冻区软化、皮肤和甲床转红即可，温水快速融化复温后疼痛较重，可适量使用镇痛剂。无温水快速融化复温条件时，可将冻肢置于自身或他人的温暖体部，加快融化速度，冻肢融化后应防止再次冻结。严禁用雪搓、冷水浸泡或用火烤。
❷洗必泰（双氯苯双胍己烷）液多次温浸。冻肢融化后若用温水反复浸泡会加速组织坏死，但冻肢融化后(冻后1～3天之内)用40℃0.1%洗必泰的盐酸盐混悬液或醋酸盐溶液进行温浸，每日1～2次，每次20～30min，连续5～6日有明显的效用。
❸局部涂用5-硝基呋喃类化合物霜剂。对已经融化的冻肢可在局部涂用1%呋喃西林霜剂，用灭菌纱布包扎，每日1～2次，连续两周左右。可以使用的5-硝基呋喃类化合物还有：呋喃呾啶、呋喃唑酮、呋喃丙胺、呋喃喹林和5-硝基呋喃甲醛二乙酸酯等。
❹水疱的处理和手术原则。较小的水疱应防止破裂，较大的水泡可在无菌条件下抽出疱液或在低位切开排液；感染的创面可用0.1%新洁尔灭盐水溶液冲洗或用0.02%呋喃西林纱布湿敷，无感染而且较薄的痂皮勿须过早去除。较厚的痂皮或发生痂下积脓应及时剪除，但要注意保护创面。鉴于冻伤时往往深层组织与浅层组织的损伤程度不一致，切除坏死组织时应最大限度地保存仍有生机的组织。
全身治疗：一般疗法：重度冻伤病人应给予营养丰富的饮食，注意全身和局部保暖，早期应卧床休息，抬高患肢，水肿消退后应及早进行功能锻炼。应注射破伤风抗毒素，是否应用抗生素视情况而定。静脉点滴低分子葡聚糖。冻后早期应静脉点滴低分子葡聚糖，每日500ml，连续7～10日。
冻伤的预防 从卫生学观点来看，对冻伤应着重于预防。预防冻伤要注意以下几点：
❶领导重视是搞好冻伤预防的关键。领导者应当了解冻伤的发生规律，熟悉气温、风力、湿度以及劳动作业条件与发生冻伤的关系，在行军、作战、野营、训练的过程中随时注意可能发生冻伤的条件并尽力避免。
❷要有健全有效的组织。连和排应设专人负责冻伤预防工作，宣传防冻常识，检查防寒装备，监督个人卫生，在寒冷条件下督促指战员适当活动并随时发现可能发生冻伤的人员。
❸搞好物质供应。舒适而保暖性能强的服装是防冻的物质保障，特别是舒适而干燥的鞋袜是防止脚冻伤的重要条件。另外，要尽可能保证吃到热量充足的热食。
❹耐寒锻炼可在一定程度内提高人体的耐寒能力。应当结合部队日常训练与活动情况开展耐寒锻炼。
❺药物预防。由妥拉苏林、山莨菪碱、咖啡因等组成的45号方具有在寒冷条件下提高肢端温度的作用，在-30～-35℃气温条件下，口服一次其作用可持续5～8h。但此方每日只能服用一次。