冷冻疗法在耳鼻咽喉科的应用

冷冻疗法或称冷冻外科，是利用致冷剂〔如氟里昂(Freon)、二氧化碳、液氮等〕产生0℃以下低温，冷冻局部活体组织使之破坏，以达到对某些疾病的治疗作用，即利用低温或超低温治疗疾病的一种方法。古代已有用冷疗如流传民间的冷罨法或冷数消肿，至今仍在广泛应用。十九世纪有用冷盐水治疗局限性癌肿(Arnott,1845)、乙醚治疗宫颈癌(Oppenohowski,1883)等。第一次世界大战期间，法国军医Larry利用冰天雪地的战场条件为伤员作自然冷冻截肢，取得无麻无痛的良效。至1961年Cooper首创液氮冷冻器作丘脑冷冻术治疗震颤麻痹，以后又作垂体冷冻术或定向垂体冷冻术治疗垂体瘤、乳腺癌、前列腺癌等，均有良好效果，引起临床各科重视，迅速发展成为冷冻外科，1967年开始用于耳鼻咽喉科(Lewis和Cahan)。
常用致冷剂氟里昂12与22号（系氟化碳氢化合物）分别降温至-29～-70℃；二氧化碳或干冰达-78.5℃；氧化亚氮为-40～-89.7℃；高压氧为-80℃；液态空气可达-180℃；液氮则可达-160～-196℃。半导体降温只能降至-20～-35℃。由于液氮有稳定、不自燃自爆、无色无味无臭无毒无害、比水轻、热电传导不良、降温低等优点，为目前广泛应用于临床的致冷剂。
常用冷冻器有相变冷冻器（用液氮或干冰）、节流膨胀冷冻器（用氧或氟里昂）及热电冷冻器即半导体冷冻器等三类，耳鼻咽喉科常用液氮相变冷冻器，其冷冻头探杆（冷刀头）须细长适宜腔道应用。此外，直接用液氮喷洒、倾注或喷灌至病变局部，也经常应用。
约300年前已被人观察到细胞可用冰冻致死，1977年又证明过冷（指液体在其本身冰点以下仍不结冰的一种物理状态）引起的细胞死亡比冰冻为轻，说明细胞损伤不是低温造成而是结冰之故。近年来发现在冰冻与解冻过程中，组织细胞大多破坏，但有些细胞仍存活不受损伤，说明冷冻对细胞损害是有一定条件的。据研究，主要是冷冻使细胞外溶质密度升高致细胞脱水皱缩而破裂，以及冷冻致细胞内结冰，造成组织细胞的死亡。为了达到这两个目的，便需要快速冷冻，如以每秒下降50℃以上的速度冷冻(各种组织细胞要求不同，如血红细胞每秒下降50℃的冷冻速度下存活率最高，必须超过这一速度；骨髓细胞只要每秒下降5℃的冷冻速度便几乎全部破坏) 及慢速解冻，如每分钟温度上升10℃ (每秒上升0.16℃)的速度解冻（各组织细胞要求不同）。前者可使细胞内结冰，后者使细胞外溶质密度升高，以取得冷冻治疗的最好效果。因此在冷冻治疗时，采取冷冻、解冻的时间(称为“冷冻周期”或“冻融周期”)分配亦必须快冷慢解的原则。连续几个冷冻周期，所谓重复冷冻，效果最为满意。冷冻疗法使冷冻的组织局部即时冻结呈苍白色界限明显（即时反应期）的冷冻区，其大小范围与冷刀头大小、低温程度、作用时间成正比，与周围血流温度成反比。经数小时以至3日内，冷冻组织水肿继之坏死，在1～2周内组织修复成光滑上皮瘢痕（延迟反应期），经4～8周痊愈。以后或因佐剂作用。所谓“冷冻佐剂”是促使潜在抗原分子变化产生自身免疫； 或是冷冻损伤释放大量抗原，或是象静脉或皮内注射免疫一样形成抗体，产生自身免疫（免疫反应期）是很可能的，但其机理尚未确定。
冷冻治疗有效的疾病不下40余种，在耳鼻咽喉科范围内，据国内20个单位统计(1978)有： 慢性鼻炎、鼻出血、血管瘤、过敏性鼻炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、耳郭假性囊肿及良性与恶性肿瘤等。良性肿瘤包括鼻咽部纤维血管瘤、喉乳头状瘤、喉接触溃疡肉芽肿；恶性肿瘤包括面部基底细胞癌、鼻及额颊部鳞癌、软腭鳞癌、扁桃体肉瘤、鼻咽癌及喉癌（原位癌或初发癌或对放射无效者或复发癌肿），对粘膜白斑、角化症等所谓“癌前期”病变，用冷冻疗法可基本痊愈，而且不留疤痕。国外报告对颈静脉球肿瘤(Lewis与Cahan,1967)、美尼尔病(Wolfson与Cutt,1968)亦有良好效应。
耳鼻咽喉科冷冻方法有：
❶接触法以适宜大小的冷刀头直接接触病变1～5个冷冻周期 (降温3～4秒至所需温度冷冻1～2分钟，复温30秒以上解冻，一个冷冻周期1.5～3分钟)为最常用方法； 对非暴露的病变则先行手术暴露，再行冷冻。如美尼尔病，先作乳突凿开术暴露外半规管，在手术显微镜下磨去外半规管后半部骨壁至现蓝线为止，采用2.74mm直径的冷刀头(长10cm左右)，降温至-130～-160℃，冷冻2分钟后复温解冻，间隔45秒至2分钟后再行第二个冷冻周期，一般用—160℃2个冷冻周期(如—130℃则须行4个冷冻周期)(Cutt,1971)。如慢性鼻炎，可用3mm直径10cm长的弯勾头冷刀头自鼻腔放入接触蝶腭神经节部冷冻。对暴露表面的病变也可用棉扦蘸液氮直接接触患部冷冻。
❷喷洒法。用开放冷探杆，将液氮直接喷洒患部，喷洒时须用绝热（冷）物质填塞覆盖好周围健康组织，以免冻伤。如对恶性肿瘤手术暴露后，将-196℃液氮直接喷射于肿瘤表面，持续4分钟以上。据测量液氮喷射4分钟，表面以下2cm深处才达到-25℃的有效低温；可在肿瘤深部插入几个热电偶测定温度以确定喷洒时间。鼻出血也可用喷洒法止血。表面喷洒液氮(或谓“喷灌法”)10秒钟降至—53℃,20秒降至—102℃,1分钟降至—153℃,1分45秒可达—180℃ (湖北医学院附属一院，家兔试验，1978)。
❸刺入法。用细长冷刀头刺入病变组织（主要是肿瘤）内，冷冻切除和破坏，在耳鼻咽喉科较少用。
❹倾注法。与喷射法相似，将液氮直接倾注患处，适用于面颊浅表肿瘤或病变。此外还有一些方法，耳鼻咽喉科不能应用，如浸泡法（将肢端恶性肿瘤直接浸入液氮中）等。
小病灶多经一次冷冻治愈，大病灶则须分次逐段进行，一般以间隔1～3周冷冻一次为宜，剂量则依当时病变情况决定。
冷冻疗法具有操作方便、安全、无菌、无痛、无血、时间短、感染率低、修复上皮光滑，疗效较满意等优点，但可有下列并发症，应加注意：
❶疼痛，有时在复温解冻时出现，鼻部冷冻常表现为头痛，可用镇痛剂或局部麻醉等减轻。
❷出血，大都一过性，但要注意冷冻血管瘤、癌肿时可有大量出血。
❸肿胀，属暂时反应，如鼻塞、吞咽困难、喉阻塞等发生时，可给类固醇激素和蛋白酶类药物控制。
❹结瘢，多光滑无碍功能或美容，但皮肤可见色素缺乏区。
❺粘连，局部护理不当所致，所以冷冻后应密切观察，使局部保持无菌干燥，避免刺激。
❻溃疡久不愈合，冷冻治疗要掌握适度可以避免。
❼发热，个别病人可出现，无大影响。
❽麻木，见于头面皮肤，部分可自行恢复，可用复合维生素B和扩张血管药物调治； 美尼尔病冷冻半规管可出现同侧面瘫或面肌软弱，均为暂时性，经2～6周自行恢复。近国内报告冷冻时发生心搏骤停的病例，应引起重视。