冠状动脉粥样硬化性心脏病外科治疗

冠状动脉主要分支由于动脉粥样硬化，管壁增厚，管腔逐渐狭小阻塞，致使心肌缺血，在临床上产生心绞痛、心律失常等症状，称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。粥样硬化病变常累及多支冠状动脉。当动脉管腔狭窄程度达70%以上时，即会引起心肌严重缺血。管腔完全阻塞或狭小的管腔因小血栓形成而完全堵塞时，心肌可发生缺血性坏死，称为心肌梗塞。病人可因此骤发心律失常或心脏泵血功能衰竭而死于心源性休克。经急救幸存的病人可因各个部位的心肌梗塞产生不同的并发症，如左室壁心肌梗塞后，左室壁软化形成室壁瘤； 心室间隔部分心肌梗塞坏死穿破形成心室间隔缺损； 二尖瓣乳突肌缺血致功能失调者可产生二尖瓣关闭不全。这些并发症都会因血流动力学的改变而产生充血性心力衰竭，使病人心功能迅速衰退，引致死亡。冠心病的外科治疗包括心肌血供的重建，即冠状动脉旁路搭桥术和前述并发症的治疗。
冠状动脉旁路搭桥术 即切取病人自身的一段大隐静脉，将其近端与阻塞远段的冠状动脉作端侧吻合，远端与升主动脉作端侧吻合，使升主动脉血流直接灌注阻塞远段的冠状动脉。由于冠状动脉的粥样硬化性病变常为多发性，因此需作多根血管的旁路搭桥术。为了减少升主动脉上的吻合口数和节约大隐静脉，也可利用一段大隐静脉作顺序蛇形旁路手术。最常用者为大隐静脉的中段先与对角支或边缘支冠状动脉作侧侧吻合，再与左前降支作端侧吻合。这样即可利用一段大隐静脉灌注二支被阻塞的冠状动脉分支。患下肢静脉曲张或有过静脉炎，下肢炎症的病人，其大隐静脉不宜用作旁路血管。
另一方法是分离病人的胸廓内动脉，将其远端与冠状动脉分支作吻合。长期随访结果发现5年或10年后，胸廓内动脉与冠状动脉的吻合口畅通率远高于大隐静脉吻合口，而且胸廓内动脉本身很少发生粥样病变。因此应用胸廓内动脉作冠状动脉旁路搭桥术较大隐静脉为好。但如胸廓内动脉细小，或锁骨下动脉开口处有动脉粥样病变或其他阻塞性病变时，则不宜采用。
施行冠状动脉旁路搭桥术必须应用聚丙烯单丝6-0或7-0无损伤缝合针线，在放大镜下施行吻合术，才能保证吻合口对合良好，不致阻塞。
冠状动脉旁路搭桥术的适应证：
(1)左冠状动脉主干病变，冠状动脉造影显示管腔狭窄≥70%者，这类病变可能需作2～3处搭桥。
(2) 稳定型心绞痛，冠状动脉造影见2～3支冠状动脉都有明显狭窄病变者。
(3) 因冠状动脉阻塞，发生心肌梗塞并发症如室间隔缺损、二尖瓣关闭不全或左室室壁瘤者，在纠治这些并发症的同时，应根据术前冠状动脉造影片对有病变的冠动脉分支作旁路搭桥术，使缺血心肌充分重新建立血供。
(4)在不稳定型心绞痛、急性心肌梗塞期或伴有充血性心力衰竭的患者，冠状动脉旁路搭桥术的死亡率甚高。大多主张先内科治疗，待病情稳定后再手术。
对只有1支血管病变的患者，大多不主张外科治疗，因为外科治疗与内科治疗的效果和长期生存率相似。在内科治疗中可应用PTCA，即经皮肤穿刺股动脉放入导管作冠状动脉管腔扩张成形术。
冠状动脉旁路搭桥术必须在体外循环，心脏停搏，心肌获得良好保护的情况下施行。统计材料表明，在2支或3支血管病变，左心室功能较好，射血指数≥0.50者，手术死亡率为2%左右，长期生存率也最高。左心室射血分数<0.30者，手术死亡率可高达30%，因此须慎重考虑。
并发症治疗 有如下几种：
室壁瘤 左心室壁发生较大范围的心肌梗塞后，可形成室壁瘤。室壁瘤区不但无收缩功能，且在心动周期与正常的心肌部分呈反方向运动，严重损害心室的排血功能。病人可因下列原因死亡：
(1) 由于血流动力学改变和排血功能障碍，产生严重的充血性心力衰竭致病人死亡。
(2) 室壁瘤内血液凝块脱落，发生脑动脉栓塞死亡。
(3) 室壁瘤不能经受左心室的收缩压力，迅速增大，最后破裂，病人大出血死亡。
(4) 突发室性心律失常，引起心室颤动。
现今对室壁瘤均应用体外循环技术，施行室壁瘤切除术。室壁瘤常与心包膜有广泛紧密粘连，应在建立体外循环后再分离粘连，以免操作过程中室壁瘤内的血栓脱落，并发动脉栓塞。切开室壁瘤后取除血栓再切除室壁瘤，应保留一圈1厘米宽的瘤壁疤痕组织，以便缝合关闭心室切口。同时应参考病人术前的冠动脉造影片，对有阻塞病变的其他冠动脉分支施行旁路搭桥手术。
二尖瓣关闭不全 二尖瓣乳突肌可因缺血性损害，丧失收缩功能，引致二尖瓣严重关闭不全，病人可因此发生充血性心力衰竭。因此这类病人在施行冠状动脉旁路搭桥术时，应同时施行二尖瓣替换术，才能改善心脏的泵血功能和心肌本身的血供。
心室间隔缺损 常发生在心室间隔部位的心肌梗塞病人中，也可与左心室前壁梗塞发生的室壁瘤合并存在。由于这种缺损常较大，心室内左至右分流量大，病程急骤，病人因充血性心力衰竭发展很快而死亡。因此这类病人常需紧急冠状动脉造影术确定冠状动脉病变情况。在施行冠状动脉旁路搭桥术和（或）室壁瘤切除术时，应用涤纶织片修补心室间隔缺损。由于病人心功能情况甚差，手术死亡率也高。