全身麻醉的体征

全身麻醉的体征是指病人在麻醉进程中表现的临床征象。这些征象随麻醉的深浅有不同的变化，常通过病人的意识、痛感、呼吸、循环、瞳孔，眼球活动，各种反射及肌张力等来反映。为便于判断麻醉的深浅，通常根据麻醉的体征来分期分级，但因全身麻醉药的品种繁多，作用机理不同，或几种药物复合应用； 另外，麻醉前用药、全麻诱导用药、辅助用药等参与作用，故全身麻醉的体征并不完全一致，有时变化错综复杂。典型的乙醚吸入麻醉和硫喷妥钠静脉麻醉的体征是单用一种药物的临床表现，虽与临床所见有相当距离，但仍值得参考。既使复杂的现代全身麻醉，病人所处情况不同，只要结合麻醉的特点适当修正，仍有助于对麻醉深浅的判断，因而以典型的全身麻醉分期表达全麻的深浅一直延用至今。
乙醚吸入麻醉的体征 乙醚麻醉的深浅可根据各种体征分成四期。
(1) 第一期（镇痛期）: 从麻醉诱导开始直至病人神志消失。此期中，病人神志虽清醒，但其智能、记忆、综合功能、时间、位置感觉和认识都变迟钝。痛感觉并未消失，但病人对痛的反应改变。有人又将这期分为三级：第一级无镇痛与遗忘； 第二级有部分镇痛与完全遗忘；第三级有明显镇痛与完全遗忘，此级仅出现于乙醚麻醉加深后减浅到第一期时才能出现。
(2) 第二期（兴奋期）: 从病人神志消失到出现深而有节律的呼吸为止。此期中可出现挣扎、呼吸不规则、眼球来回活动、瞳孔扩大、吞咽、呕吐。任何刺激都能引起兴奋。
(3) 第三期（手术麻醉期）: 从出现深而有节律的呼吸到呼吸完全麻痹为止。根据麻醉的深度，第三期又可分为四级：
❶第一级开始于眼睑反射的消失和深而有节律的呼吸出现。胸式呼吸与腹式呼吸同时存在。眼球可来回活动，瞳孔缩小，角膜反射存在。切皮刺激仍可引起不同程度的呼吸加深与频率增加。
❷第二级开始于眼球停止活动，固定于中央。胸腹式呼吸虽存在，但潮气量较第一级减少，吸气期比呼气期短。瞳孔稍散大，角膜反射迟钝。呼吸对切皮的反应消失。随着麻醉加深，横纹肌张力减退，肌肉松弛。
❸第三级开始于胸式呼吸的减弱。胸式呼吸逐渐减弱是表明肋间肌进行性麻痹，腹式呼吸较明显。吸气期更短于呼气期，潮气量更减少。瞳孔中度散大，角膜反射更抑制。横纹肌张力再减退，有明显的肌肉松弛。
❹第四级是从胸式呼吸消失，即肋间肌完全麻痹开始。随着麻醉加深，腹式呼吸与潮气量逐渐变小，直至呼吸完全停止。瞳孔散大，对光反应消失，肌肉极度松弛，血压明显下降。
(4) 第四期（延脑麻痹期）: 起始于呼吸麻痹，继之，所有反射消失，瞳孔极度散大，循环衰竭而死亡。
硫喷妥钠静脉麻醉的体征 硫喷妥钠静脉麻醉的深浅也可分为四期：
(1) 第一期： 病人意识模糊，有欣快感。在麻醉诱导时，病人开始时发音清楚，逐渐变得不清楚，而后无声。继之，可张口打呵欠，闭目。瞳孔大小和对光反应，角膜反射，呼吸、脉搏与血压都没有明显改变。
(2) 第二期： 无躁动和兴奋，神志消失，但对痛觉呈敏感状态。眼球来回转动，角膜反射迟钝，瞳孔大小与对光反应无明显改变。呼吸、脉搏和血压正常。
(3) 第三期： 根据其深浅度又可分为三级： 第一级为浅麻醉，病人瞳孔稍缩小，对光反应迟钝，眼球轻微转动，睫毛反射消失，眼睑张力减弱，呼吸开始变浅而频率稍快，脉搏无改变，血压稍有下降，对痛刺激仍有轻度反应，如肢体活动和瞳孔扩大。第二级称为中度麻醉，病人瞳孔缩小，对光反应消失，眼球固定，角膜反射抑制，呼吸抑制，脉搏增快，血压可能下降，但痛刺激仍可使瞳孔大小改变和呼吸频率加快。第三级称为深麻醉，病人瞳孔小，眼球固定于中央，角膜反射消失，呼吸明显抑制或暂停，脉搏快，血压可能下降，痛刺激不再影响瞳孔大小和呼吸频率，遇缺氧时瞳孔可散大。
(4) 第四期： 呼吸停止，血压剧烈下降，脉搏微弱，肌肉松弛，随后心搏停止。静脉麻醉的分期与体征是根据缓慢静注1%硫喷妥钠溶液观察所得。临床上常采用快速静注，麻醉很快进入第三期。
乙醚吸入麻醉或硫喷妥钠静脉麻醉的体征，在临床观察过程中，很少是典型的，在判断麻醉的深浅上，不免有困难。其原因主要是：
❶麻醉的分期分级的划分是人为的。实际上，麻醉由浅到深或由深转浅是一个连续变化过程，并没有明显界线。
❷临床上常采用一些麻醉前用药，麻醉前用药的种类和其药量常与临床体征 （尤其明显的是瞳孔反应） 密切有关。
❸在麻醉过程中，每个病人中枢神经反射的抑制、消失与恢复并不完全一致，麻醉到某一深度，并不一定均有反射、抑制或消失。
❹不同的全麻药，有不同的麻醉体征变化。如乙醚是一种对呼吸道有强烈刺激的全麻药，浓乙醚气体对呼吸道的刺激强度超过了切割皮肤的刺激强度，所以病人吸入高浓度乙醚无咳嗽、屏气和喉痉挛，并有深而有节律的呼吸，此时几乎可肯定病人对皮肤的切割不会有反应，但对非刺激性的吸入全麻药（如氟烷）不能这样推论。
❺临床常采用静脉全麻药作快速诱导，使病人很快进入第三期，呼吸抑制，有时血压下降，很难划分第一与第二期麻醉。
❻麻醉辅助药的应用与临床体征有关，如肌松药应用后，肌肉松弛，呼吸停止，肌松或呼吸的体征就不能再用来判断麻醉的深浅。
❼外科机械性刺激可改变麻醉的深度。在同一期全麻深度，若手术刺激强，麻醉效果相对变浅。
❽一般健康情况较差的病人，对全麻药的耐受力差，剂量稍增加即出现麻醉过深，剂量稍减少又可造成麻醉不足。
❾复合麻醉时采用多种全麻药和麻醉辅助药，使临床体征的变化更加复杂。
人体对外界不同的刺激可产生不同的反应，全麻药可改变机体的反应性，使其在较强的刺激下，产生有限的反应。机体的反应、外界刺激与全麻药三者相互有关。有人认为，可根据一定刺激所产生的机体反应来判断麻醉的深浅。刺激有强有弱，强刺激要求较深的麻醉，弱刺激则相反。强刺激如切皮、扩肛、腹膜刺激、内脏牵拉、神经牵拉和骨膜刺激等； 中度刺激如腹膜后解剖、扩创和筋膜、肌肉或脂肪的剖割等； 弱刺激如脑的剖割和血管或胃肠的割缝等。机体的反应可从感觉（传入）、运动（传出）、神志和反射四方面来估计。在一定的刺激下，如麻醉深度适当，机体的反应在感觉方面无痛或对痛觉减弱； 运动方面肌松合适和手术野平静，神志方面入睡和遗忘，反射方面无循环，呼吸和胃肠的不良反射如心率过快或过慢，心律失常，血压过高或低。呼吸道粘液增多，喉或支气管痉挛，呼吸停止、恶心呕吐和肠麻痹等。麻醉工作者必须根据手术刺激的强弱和病人的反应来估计麻醉深度的深浅或适中，借以调整全麻药的给药量，使麻醉深浅适当。
临床麻醉深浅的判断，迄今仍凭经验详尽地观察病人麻醉过程中系列的体征变化为可靠的方法。这些变化包括呼吸、肌肉松弛、血压、脉搏及循环、呼吸、肠胃系统和瞳孔方面的反射等。判断麻醉深浅是否适当时，要连续观察，切忌单凭一种体征下结论，有必要参考其他的体征变化及麻醉期间各种药物的相互作用。以动脉内麻醉药浓度或脑电图作为临床麻醉深浅的指导并不可靠。同一病人动脉内麻醉药浓度与麻醉的深浅密切相关，从个体来说，不同病人动脉内麻醉药浓度虽相等，所产生的麻醉深浅偏差有时却很大。由于这种偏差，加上动脉内麻醉药浓度的测定需要费时完成，因此，动脉内麻醉药浓度难以作为麻醉深浅的指导。以脑电图来监察麻醉深浅，其价值有限，因为各种麻醉药的脑电图变化并不一致，而且其他因素如氧和二氧化碳分压和血压等的变化都能影响脑电图。