儿科望诊

儿科望诊，是医生运用视觉观察病儿的神色，形态等变化，以测知病情，判断病变所在的一种方法。
望神志 神是精神状态，人体精神状态可以反应内在脏腑机能活动的情况。如小儿形体壮实，面部表情灵活愉快，且有光彩，面色红润，声音洪亮，肢体活动灵敏，这是正气未伤，精神充足的表现，叫做“得神”。若形体羸瘦，面部表情呆滞，目无光彩，面色晦暗，声音低沉，意识不清，肢体活动迟钝，甚至不能自主，这是正气已伤，精神不足或精神失常的表现，叫做“失神”。
望气色 色，是指脏腑气血的外荣，脏腑发生病变，相应地反映于色泽。根据不同的色泽，综合病情，可以看出疾病的发展和演变。望色要注意察色的神气。一般说来，气怯则色必嫩，其为虚可知；气壮则色必盛，其为实可知。石芾南《医原·望病须察神色论》：“神气云者，有光有体是也。光者外面明朗；体者里面润泽。”所以正常小儿的肤色是红黄隐隐，鲜明润泽，表示气血充盈，有光有体，神气咸备，为健康无病。但也有稍偏白偏黄者，或随着四时气候不同而肤色亦微有变化者，均属正常范围。除了正常肤色及暂时因啼哭等所引起的一时性肤色变化外，凡因病而出现的一切不正常的颜色均属“病色”。
望面色 小儿局部望色以面部为主，五脏之气形于面部，面部各部位分属脏腑，是面部望色的基础。色与部位结合起来看，能进一步了解病情。《小儿药证直诀·面上证》：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾，赤者热也。”然五脏之气色，层见迭出，随形流证，初无一定。据《幼幼集成》引六朝高阳生《面部形色赋》载：“察儿形色，先分部位。左颊青龙属肝，右颊白虎属肺，天庭高而离阳心火，地角低而坎阴肾水，鼻在面中，脾应唇际。红色见而热痰壅盛，青色露而肝风怔悸；如煤之黑，为痛中恶逆传；似橘之黄，食伤脾虚吐利；白乃疳痨，紫为热炽，青遮日角难医，黑掩太阳不治；年寿赤光，多生脓血；山根青黑，频逢灾异；朱雀贯于双瞳，火入水乡；青龙达于四白，肝乘肺位；泄痢而戴阳须防，咳嗽而拖兰可忌；疼痛方殷，面青而唇口撮；肝风欲发，面赤而目窜视；火光焰焰，外感风寒；金气浮浮，中藏积滞；乍黄乍白，疳积连绵；又赤又青，风邪瘛疭；气乏囟门成坑，血衰头毛作穗；肝热眼生眵泪；脾冷流涎滞颐；面目虚浮，定腹胀而上喘；眉毛频蹙，必腹痛而多啼；左右两颊似青黛，知为客忤；风气二池如黄土，无乃伤脾；风门黑主疝，青为风；方广光滑吉，昏暗危；手如数物兮肝风将发；面若涂朱兮，心火燃眉；坐卧爱暖，风寒之入；伸缩就冷，烦躁何疑；肚大脚小，脾欲困而成疳；目瞪口张，势已危而必毙。”（附图）

面部形色部位图

一般看来，面色绯红，多属于热；若两颧潮红，则属阴虚火旺；面色苍白，多属虚寒，面色㿠白虚浮，则属气虚。 面色枯槁为气血俱虚。面色淡黄，为脾虚；面色萎黄，属血虚。面色青晦，属寒属痛；面唇青紫，多为惊风，瘀血；面色黑晦，属虚属实或为瘀积；面黑形瘦，多属胎元不足或肾虚。
望形态 即观小儿形体的强弱，肥瘦，如动静姿态。万密斋： “形气实者，此禀气有余”；“形气虚者，此禀气不足。”人体是一个有机整体，有诸内必形诸外，脏腑经络，内外贯通，内脏有病能够反映到体表上来，故透过现象，可测知本质。
从整体来看，小儿形体结实，活动正常，为体质强壮，正气充盈的表现；形体瘦弱，肢体疲倦，活动迟钝，为体质虚弱，气血不足的征象。形体肥胖虚浮，多有痰湿；形体消瘦低烧，多为阴虚。
病儿动静姿态，和疾病有密切关系，不同的疾病产生不同的姿态。眼、面、口唇、手指或足趾时振动，在急性热病中是发痉的先兆；在慢性虚损病中是阴亏，经脉失养；四肢全体出现抽、搦、掣、颤、反、引、窜、视，多见于急慢惊风，为惊风八候。战栗则见于疟疾发作，或为病邪留连，正气集中抵抗而欲作战汗之兆。
望头部 颈项与头颅部。《灵枢·邪气脏腑病形篇》：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上走于面而走空窍。”因此，头面五官的神色形态，足以反映脏腑经络的正常和变化。
头为诸阳之会，元神之府，中藏脑髓，为肾所主，而肾之华在发，故望头的形态和发的颜色，可以了解脑、肾、气、血的盛衰。摇头不能自主的，为风病；发盛色黑，为肾气盛；发少稀疏，为肾气衰；黑发变黄，为血不足；发干枯而无光泽，为津气耗伤；发结如穗，为血衰，疳积；发自脱落，为液燥津亏。
望颅囟腮颊 肾主骨髓，脊者髓之路，脑者髓之海。肝肾与督脉，行于脊骨，上会于脑，故望儿颅囟，能测知肝肾督脉之气与脑的盛衰。前囟名囟门，后囟名后脑顶门，头中心顶上名百会。凡小儿前后囟及百会开而虚软，或骨缝迟迟不合，为禀赋虚弱，精气不充所致，称为解颅。小儿头倾项软，见于病后，多为阳气或精血大虚。《内经》：“头者精明之府，头倾视深，精明夺矣。”倘因先天不足者，为五软之一。(见“五软”条)。望颅囟时，要注意面部腮颊外形的变化。如面肿，多见于水肿，有阴水与阳水之分。阳水肿，起病速，头面及上肢先肿；阴水肿，起病慢，下肢腹部、胸部先肿。腮肿起于突然，面色鲜红，或咽喉肿痛，为痄腮；腮肿局部焮红、灼热、疼痛，逐渐成脓者为腮痈。头面、颈项、腮颊亦肿，发热，咽喉肿痛，或兼耳聋者为大头瘟，多由风温热毒，壅遏三阳所致。肿起下颔角，逐渐延向耳前耳后，初起肿如结核，渐大如李者，为发颐。
小儿颈项外形望诊应注意颈脉的动态。《灵枢·水肿篇》：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，颈脉动。”它有助于水病的诊断。
望皮肤、肌肉 小儿皮肤娇嫩，黄疸，肿胀，斑疹，痘疮反映最为明显。黄疸除辨别阳黄与阴黄以外，凡儿初生，面目通身皆黄如金色者为胎黄。肿与胀不同，全身浮肿，按之没指者为肿，或称水肿；全身消瘦，腹部鼓起而膨胀者为胀，或称疳胀；皮肤红如涂丹，为丹毒。发无定处的名赤游丹。斑和疹都是皮肤上的病变，斑色红，点大如片，平摊于皮肤之上；疹形如粟粒，色红或高起。由于病因的不同，有麻疹和隐疹的区别。
皮肤出痘，有天花和水痘两种，天花现已彻底消灭；唯水痘仍有出现。天花与水痘的鉴别如下。

天花水痘鉴别表

	天 花	水 痘
布 痘	痘粒成对，一齐出 现，大小等齐	痘粒散见，陆续出 现，大小不齐
痘 形	痘粒上有凹陷(痘 脐)，顶白根红	无脐，痘疮易破易 靥，泡水易出
灌 浆	浆厚如脓，色混而 浊，结痂厚	浆白如水，色晶莹， 明亮不结厚痂
痘 痕	遗留痘痕	愈后不留痘痕

在暑温、湿温过程中，皮肤出现一种白色小颗粒，晶莹如粟，称为“白㾦”。 多由湿郁，汗出不彻所致。
肌肉为脾胃之气所充，观察肌肉，可以测知脾胃的盛衰，气血的有余不足。肌肉充盛的为脾胃气实；肌肉消瘦的为脾气虚。肥而润泽是气血有余。瘦而枯干，为气血不足。
望四肢 小儿四肢异于正常，多为病候。如胫肿胕肿，按之凹下为水肿；单独膝关节肿大的为鹤节。手足壅肿多为实证；手足枯细多属于虚。手足软弱，不能动作而不痛的为痿；关节肿或不肿而痛，肢体运动困难的为痹。手、足、头、项和肌肉软弱无力者为五软。手足心冷如冰而硬，头项硬不能俯视，口及肌肉硬者为五硬。小儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿迟不生，坐不能稳，为先天禀赋不足的五迟证候。
望胸腹 胸为心肺的外廓，初生儿胸廓软圆，随年龄的增长而与成人相似。胸廓显著畸形，多为病态。如胸廓凹陷或平扁的为小儿肺痨。胸廓凸起或如桶状的，为肺胀气壅。胸骨突出形如鸡胸者为佝偻病。但应与小儿久病喘咳，肺胀痰壅，攻于胸膈所致者相鉴别。
婴儿腹部大小与胸相仿，以后则较胸部为小。腹大有气和水之分，皮厚色苍的多属气；皮薄色亮的多属水。气为阳胀速，每从上肿而渐下，能安卧；水为阴胀缓，每从下而渐上，更兼喘咳不能平卧。脐突为脐疝，见于水肿为恶候。初生儿脐湿肿，口噤为脐风。
望脊背 背为阳，脊为督脉所贯。龟背，多因风客于脊，入于骨髓，或由胎元不足，督脉空虚所致。亦有由于坐式不正常，以致形成脊柱弯曲变形，而成龟背者。角弓反张，多因风邪所伤，或高热灼脑，病在督脉，见于惊风，脐风，脑病。脊柱畸形，为小儿脊疳，发育不良。
审苗窍 苗窍，指眼、耳、鼻、口、舌。夏禹铸：“五脏不可望，唯望五脏之苗与窍，其色若异于平日，而苗窍之色与面色相符，则脏腑虚实，无有不验者矣。”苗窍内连五脏，故其变化亦可反映五脏病变的性质。
察眼 眼为肝的开窍，而五脏六腑之精，皆上注与目。察眼首先要察眼睛有神无神，神者为目中精神的光彩。《小儿药证直诀·目内证》：“赤者心热，……淡红者心虚热，……青者肝热，……黄者脾热，……无精光者肾虚。”明代李梃：“小儿诸病，但见两眼无精光，黑睛运转，目睫无芒锋，如鱼猫眼状，或两眼闭而睛朦胧者死。或若昏困，而神藏于内不脱者生。黑珠满轮，睛明者少病，眼白多，眼珠或黄或小者，禀弱多病。”《育婴家秘·发微赋》：“两目连剳兮，肝风之鼓；双瞳直视兮，心火之炎。”临床上小儿一般两目灵活，神彩奕奕，为精气充沛；两目呆板，失却神彩，是神气不充，多属虚证。白睛红属热，白睛黄为湿，眼睛窜视，可为惊风天吊；睡而露睛，多属气虚，慢脾。
察耳 耳为宗脉之所系，肾气之所通。外感则或冷或热，内伤则或枯或滞。小儿沐浴水入耳中而未清沥至尽，搏于气血，蕴结成热，浓汁溢出为聤耳。凡耳轮红润者生，耳轮枯燥者病重。耳形肿起者病，邪气实；干缩者，精气虚。耳廓黄赤为风热，青白为虚寒，黑为肾虚；青黑相兼为痛证。又急病暴聋，多由热郁少阳；久病而聋，多由肾阴不足。
察鼻 鼻为肺的开窍，《幼幼集成》：“山根为足阳明胃之脉络，小儿乳食过度，胃气抑郁，则青黑之纹横截于山根。”《幼科铁镜》：“鼻准属脾，红燥脾热也。”鼻流清涕，是外感风寒； 鼻流浊涕，为外感风热。鼻煽有虚实新久之分，不可概为肺绝。若初病即鼻煽，多有邪热风火，壅塞肺气使然；若久病鼻煽，喘汗为肺绝。鼻孔出血，称鼻衄，为肺胃热重。鼻孔干黑如烟煤者，为内热深重。
察口唇 脾开窍于口，唇为脾之外华。唇色红而鲜润为正常。唇色鲜红为实热；唇红干燥而皱者主渴，为热甚伤津。唇色淡白，为虚寒；环唇及唇色青黑，多为寒证或痛证。口唇糜烂，多有热。唇口蠕动，多为风或脾虚不能收摄。人中满而唇翻，或短缩者，是脾气衰败，病属危候。婴儿初生，口噤不乳，口舌生疮，大如黍粟，吼呀多啼，为口噤。《保婴易知录》谓小儿满口糜烂，色红作痛，连及咽喉，不能饮食者为口糜。小儿口内流涎，浸及两颐，为滞颐。《诸病源候论》：“小儿有涎唾多者，其汁流溢浸渍于颐，生疮黄汁出，浸淫肥烂”为口下黄肥疮。此外，在望诊口腔时，要注意咽喉。正常咽喉红润而滑，不痛不肿，呼吸、发音及饮食吞咽，通畅无阻。咽喉为肺胃的通道，其病变属于肺胃的为多。如肺胃郁热上冲，则咽喉红肿而痛。咽喉白腐，形如白膜，刮之可去而不复生的，是胃热；若刮之不去，重剥则出血，随即复生者为白喉。
察舌 舌乃心之苗窍，又为脾之外候。人体有很多经络与舌相联系，故舌为诊候之要地。杨云峰《临证验舌法》：“幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而惟有舌可以验。”诸凡人体内部的变化，如脏腑的虚实，病情深浅，津液的盈亏，气血的盛衰，均可客观正确地反应于舌象变化上。
儿科舌诊主要观察舌和苔两个方面，两者临床意义各有不同。章虚谷说：“观舌质可以验其正之阴阳虚实；审苔垢即知其邪之寒热深浅。”
观舌质： 着重观察舌质的颜色和形态。
❶察舌颜色：正常小儿及多数初生儿，舌质淡红、润泽；部分初生儿及早产儿舌质鲜红。舌淡白，属虚寒，阳气衰弱，气血不足，见于营养不良Ⅱ、Ⅲ度及贫血。舌鲜红，主里热，见于感染性高热，毒血症等。舌色深红为绛舌，系热入营血，见于感染性疾病及败血症。舌青紫或有斑块，瘀点，为瘀血入脏腑，气滞血瘀，见于严重感染及呼吸、循环衰竭。
❷察舌形态： 小儿正常舌质较成人为细嫩，运动自如。胖嫩而色淡者主虚；舌胖，主水湿、痰饮及心火，水肿或热毒可上壅于舌；舌缩，主心虚血微，内热消灼；木舌，主惊风，脉络失养；重舌，主痰火上攻；吐舌，主风火攻心；舌颤，舌歪斜，舌萎软，主肝风内动。
审苔垢： 正常儿为薄白苔，早产儿及部分初生儿可无苔。一般苔白主表证，厚白苔主痰湿，黄苔主湿已化痰，邪在营卫之间，灰黑苔为病情严重的反映。正常舌苔干湿适度。若苔湿润而厚腻，为湿邪留滞；舌苔干燥少津，为热已伤津；若少苔、无苔、花剥或光剥者均为津液耗亏，胃气受损。花剥苔如“地图”者，为脾阴大亏。小儿因吃有色糖果或食品及某些药物，往往舌苔被染，此系假象，不属病苔，应当辨别。
总之，望舌之重要性在于： 辨舌色以分析正气的虚实为主，但也可察病邪的深浅，如舌质淡为气虚，而舌质红为阴虚火旺，或邪热入营； 辨舌苔以分析邪气之浅深为主，但也可观察正气之虚实，如舌苔厚腻为温邪内阻，舌苔光剥，属胃虚或津伤，再察其润燥以验津液的亏盈。小儿外感热病，望舌辨证最为重要。《察舌辨证歌》：“表白黑黄分汗下，绛营白卫治更岐，次将津液探消息，润泽无伤涩已亏。”
察齿 小儿出生后五到十个月开始出乳齿，如出齿过晚为齿迟，属五迟之一。叶天士说：“齿为肾之余，龈为胃之络，小儿病看舌后，亦须验齿。热邪耗肾液者，齿色必黄。黄如酱瓣，宜救肾；热邪耗胃津者，齿色必紫，紫如干漆，宜安胃。”咬牙啮齿，为温热将成痉病；但咬不啮，为热盛而牙关紧急。齿焦者，肾液枯；无垢者，胃液竭。
察二阴 男孩阴囊不紧不弛，稍有色素沉着，为肾气充足的正常状态。如舌卷囊缩而四肢厥冷，为肝肾阳虚的危象。阴囊紧缩属寒，阴囊松弛属热。睾丸肿大为湿热气结的疝气，阴囊红肿为湿热下注。肛门红肿而痛，为大肠湿热。小儿大便脱肛，为中气下陷。
察指纹 (见“小儿指纹”条)。