体、肺循环分流术

在体循环与肺循环间施行血管吻合使部分体循环血液分流入肺循环的手术，称为体、肺循环分流术，是用以治疗某些紫绀型先天性心脏病的一种姑息性手术。肺动脉狭窄或闭锁，右心腔内血液分流入左心腔的先天性心脏畸形： 如常见的法乐四联症、单腔心室伴肺动脉狭窄、三尖瓣闭锁、大血管错位伴心室间隔缺损及肺动脉狭窄等疾病，由于肺循环血流量减少，没有足量的血液进入肺组织内进行氧合，又由于右心腔内静脉血液经心房或心室间隔缺损分流入左心腔，引致体循环血液氧含量及氧饱和度降低，临床上呈现紫绀，体力活动受限制等低氧血症状，严重者可因血缺氧而致死。1944年Taussig和外科医师Blalock在临床上创用体循环、肺循环分流术作为某些紫绀型先天性心脏病 （特别是最常见的法乐四联症）的一种姑息性手术治疗方法，取得显著的治疗效果。临床上表现为紫绀减轻；活动能力增强；血液红细胞计数、血红蛋白含量及血球压积均降低；动脉血氧含量及血氧饱和度升高。
体、肺循环分流术，通常是在体循环动脉和肺循环动脉之间作血管吻合术，供作吻合术的肺循环血管一般选用左侧或右侧肺动脉，个别情况下亦可选用肺动脉的肺叶分支；体循环血管则大多数选用主动脉弓的大分支，如锁骨下动脉、无名动脉或颈总动脉，此外亦可应用升主动脉或胸部降主动脉。由于体循环动脉与肺循环动脉之间血压差较大，吻合术后容易保持血流通畅，而且较小的吻合口即可获得较大的分流量。但是选用体循环动脉作分流术时应注意避免吻合口太大，以致从体循环分流入肺循环的血量过多，诱发肺水肿的危险性增大。除选用体循环动脉之外，还可以应用体循环静脉，如上腔静脉与肺动脉作吻合术。使体循环静脉血液分流入肺动脉。但是，由于腔静脉血压低，血流缓慢，术后吻合口容易形成血栓，难于保持通畅。这一类手术，曾用于治疗各种先天性紫绀型心脏病，特别是常见的法乐四联症，取得良好的姑息性疗效。体、肺循环分流术进入临床应用之后，对法乐四联症等复杂的先天性心血管畸形，又逐渐开展了根治性手术。但在早期阶段，由于年龄幼小，紫绀等临床症状严重的病例，根治性手术的死亡率很高。因此，对症状严重的婴幼儿法乐四联症病例，大多主张先施行体、肺循环分流术，以改善血缺氧症状，免于早年死亡。待病人进入儿童期时，再施行根治手术，并同时拆除缝闭体、肺循环之间的血管吻合口。近十多年来，由于操作技术、医疗设备和术后处理等方面的不断改进，积累了丰富的经验，各种复杂的先天性疾病根治术，有了迅速的发展，手术死亡率显著下降，治愈率提高，因而体、肺循环分流术的临床应用，已逐渐减少而更多地被根治术所替代。
应用体循环动脉与肺动脉作吻合术的体、肺循环分流术，有下列数种手术方式：
Blalock-Taussig手术 1945年Taussig与Blalock首次报道应用锁骨下动脉或无名动脉与肺动脉作端侧吻合术治疗3例临床上呈现严重紫绀的法乐四联症，取得良好疗效。以后即将应用主动脉弓分支与肺动脉作吻合术的体、肺循环分流术，称为Blalock手术。关于选作分流术的主动脉弓分支，早年曾应用颈总动脉或无名动脉，随后认为选用锁骨下动脉，手术死亡率最低，又可避免结扎颈总动脉或无名动脉后可能发生脑部并发症。对于12岁以下儿童，最好选用起源于无名动脉的锁骨下动脉，因为在吻合术后，切断并向下方翻转的锁骨下动脉根部与无名动脉形成直角，较易保证血流通畅；而应用直接起源于主动脉弓的锁骨下动脉作吻合术，则切断的锁骨下动脉向下方翻转时，易在其根部产生扭曲，影响血流通畅。为了使体循环血液可以经吻合口分流入两侧肺组织获得氧合，宜用锁骨下动脉近段切端与肺动脉切口作端侧吻合术，但如肺动脉太小，不适于作端侧吻合术，亦可在靠近肺总动脉分支处切断一侧肺动脉，或肺叶肺动脉分支以其远段切端与锁骨下动脉作对端吻合术。
Potts,Smith,Gibson手术 降主动脉-左肺动脉侧侧吻合术。1946年由Potts,Smith,Gibson等首先在临床上应用于3例法乐四联症病人因而得名。在此之前，Gross与Hufnagel以及Blalock与Park等人，曾对实验动物施行这种手术，由于手术中需完全阻断降主动脉血流造成脊髓缺血，往往引致后肢麻痹。为了避免发生这种严重并发症，Potts,Smith等创制环状动脉钳，在降主动脉上放置这种主动脉钳，既可以阻断部分主动脉壁供吻合之用，又可保持降主动脉血流通畅，脊髓的血液供应不受影响。
Waterston手术 升主动脉-右肺动脉吻合术，Wat-erston于1962年报道此手术具有下列优点：
❶不像Bla-lock-Taussig手术那样需要结扎切断主动脉弓的一个分支，以及由于分支口径太小，而引致吻合口血流不畅通。
❷对于右位主动脉弓病例手术操作比Potts手术方便。
❸日后施行法乐四联症根治术时，经胸骨正中切口即可充分显露升主动脉～右肺动脉吻合口，施行拆除缝合术较为简便。建立体外循环后，在吻合口的上方靠近无名动脉起点处钳夹升主动脉远段后，即可切开升主动脉，在主动脉的后壁缝闭吻合口，然后，再缝合主动脉切口。