伤口处理

伤口处理是治疗损伤的一项重要措施，目的是在局部改善组织再生和修复的条件，消除细菌、异物等各种不利因素，促使伤口及早愈合。通常，将伤口分为清洁的、污染的和感染的三类，分别按照一定的原则进行处理。清洁伤口 是指未受细菌沾染的伤口，如甲状腺切除术、疝修补术、截骨术等无菌手术的切口。这类伤口经过正确处理，一般都能达到一期愈合，上皮再生良好而瘢痕组织极少。
为了保证伤口的一期愈合，首先要严格施行无菌原则，手术前必须进行手术区的皮肤准备，包括清洗、去毛、消毒等，准备时间愈接近手术时间，效果愈好。手术人员、器械、敷料乃至手术室空间，同样要经过消毒灭菌。手术中要遵守无菌操作规程； 直至手术后还要注意避免细菌沾染伤口。伤口各层组织如皮肤、皮下筋膜、肌膜或腱膜等，有规则的对合，是愈合良好的另一重要条件。为此，需要分别地将各层组织缝合，尽可能缩小其中的裂隙，特别要防止形成死腔。但又要避免缝合过密和张力过大，以免局部组织缺血、坏死或残留过多的线结。手术中应彻底止血； 要尽可能减少对组织不必要的手术损伤，如钳夹或分离过多的组织、牵拉或挤压组织过重等。伤口内如有血肿、较多的坏死组织或渗出液，会阻碍正常的愈合过程，而且容易继发感染。一期愈合的伤口缝线，可在术后3～10日拆去，一般的拆线在一周左右。在血循环丰富的面部等处可较早拆线，在下肢或张力大的伤口应较迟拆线。缝线针孔发生感染时，应提前拆线，以免形成缝线脓肿。
污染伤口 是指沾有细菌，但尚未发展成感染的伤口。一般认为外伤后6～8小时以内得到处理的伤口即属于此类伤口。但是有的新鲜伤口沾有大量毒性强的病原菌，6小时以内已造成感染； 有的伤口沾有细菌较少或伤后立即开始使用抗生素，8小时以后尚未发生明显感染。所以，除了根据时间因素以外，还要仔细观察伤口和全身的具体变化来区分污染或感染。
处理污染伤口的目标，是使它转变为或接近于清洁，争取达到一期愈合。具体的方法称为清创术，其要领是清除各种不利于伤口愈合的因素，特别是感染的病原菌和造成感染的诱因，主要包括：
❶清洗去污，剪去毛发，使伤口及周围皮肤清洁；
❷清理伤口，探查损伤情况，清除血凝块和异物，修整创缘，除去失活或严重污染的组织等；
❸彻底止血，消灭死腔，缝合伤口组织。要彻底清除异物（除深入组织内部以外）、血凝块和坏死组织。但在切除伤口组织以前，应当考虑形态和功能的恢复问题。皮肤要尽量保留；如果缺损不能对合，可用植皮覆盖伤口，神经和肌腱断裂者应予以吻合； 不能连接时须作原位固定，以便日后修复。重要的血管损伤应予修复、吻合或移植，较大的骨拆片均应保留，即使已与骨膜分离，也须放回原位。为了避免组织缺损过多，有时难以彻底清创，污染伤口就不能转变为清洁伤口。因此，伤口缝合不可太紧密，或反而可稍疏松，或加以引流，甚或作延期缝合。
关于污染伤口是否在局部使用抗生素，意见尚未统一，但并不能因使用抗生素而忽视清创术。
感染伤口 是指已有细菌引起炎症的伤口，包括手术缝合后继发感染的伤口、脓肿切开引流的切口、延迟处理的开放性损伤等。此类伤口有渗出液、脓液、坏死组织等，周围皮肤常有红、肿，一般须经过肉芽组织增生、伤口收缩以及上皮再生，逐渐达到二期愈合。
处理伤口的基本方法是换药（敷料交换），目的是引流分泌物和除去脱落的坏死组织，促使肉芽组织和上皮顺利生长，尽可能缩短修复时间。换药必须贯彻无菌原则，防止新的病原菌带入伤口或引起交叉感染。要根据伤口情况选用合适的引流物，如盐水纱布条、凡士林纱布条、乳胶管等。由于肉芽组织有一定的抗感染能力，一般无需在局部使用抗菌药物。但有的伤口有毒力强的病原菌，需用针对性的药物控制，如对绿脓杆菌使用苯氧乙醇、磺胺灭脓等。要仔细观察肉芽组织变化。肉芽组织生长不良，如苍白水肿、色暗有苔、萎陷不长或增长过盛等，可有不同的原因，如引流不畅、有线结或死骨等异物残留、局部供血不足等等。对此，应在换药中作相应的处理，如调整引流、摘除异物等。对坏死组织不易脱落的伤口，用中药生肌散、玉红膏、九一丹等以去腐生“肌”（促进肉芽组织生长）。伤口过大时，伤口收缩有限，上皮再生难以覆盖肉芽组织，为了避免肉芽组织内纤维瘢痕过多，影响局部供血而致使伤口长期不愈合，可以考虑在肉芽组织生长较好的基础上，施行植皮术或者用缝合法对合伤口，以缩短愈合时间和减少局部瘢痕。