产科播散性血管内凝血

播散性血管内凝血(disseminated intravascular Co-guletion,DIC)是导致产前、产后出血的重要原因之一。播散性血管内凝血是指凝血活酶或活性的凝血因子进入血循环，使血管内凝血酶释放，导致纤维蛋白沉淀与血小板凝聚，促使广泛微血栓的形成，弥漫性微血栓可能堵塞小动脉、毛细血管及小静脉而引起脏器功能障碍。凝血因子的消耗及纤溶系统活性增加乃引起消耗性凝血障碍性出血。
胎盘娩出后剥离面的止血主要依靠子宫肌收缩压迫血管，血小板在血管破裂处堆积，然后经正常凝血过程形成血栓。正常凝血过程有二种途径，一种是内生系统，一种是外生系统。产科凝血障碍多与外生系统有关。
外生系统由组织凝血活酶开始，组织损伤后，存在于某些组织的线粒体中的组织凝血活酶被释放出来与Ⅶ因子、血小板、磷脂共同作用，使X因子活化。活化的X因子与V因子及磷脂合称为凝血酶原转化因素。上述的转化因素很快使凝血酶原转变成凝血酶。凝血酶作用在纤维蛋白原，分解成一种纤维肽称为纤维素单体，此单体经过氢链聚合，形成一种不稳定可溶性胶体的聚合体。聚合体经ⅩⅢa因子的作用成为稳定不溶的聚合体即纤维素。Ⅷ因子的活化亦是由于凝血酶的作用。凝血过程中消耗大量纤维蛋白原，凝血酶原、Ⅴ、Ⅷ因子及血小板，使血浆中有关因子明显减少。
当体内凝血系统出现凝血过程堵塞血流通路时，体内纤维蛋白溶解系统可将已形成的血栓溶解，使血行流通，改善组织缺氧状态，故多为继发于凝血过程的保护性功能。正常情况下在组织内体液和血液中均有纤维溶解酶原和少量活化因子。活化因子存在于血管内皮系统、子宫内膜、卵巢、羊水及胎盘组织中，亦存在于凝血酶中。活化因子有其前身物质，体内有促使其转化为活化物质的酶，亦有抑制其转化的酶，在正常情况下在体内可保持平衡。当凝血酶骤然增加时，则活化物质骤然增加，使纤维溶解酶原转化为纤维溶解酶。纤维溶解酶为一种非特异性的蛋白溶解酶，有较强的作用。此酶除分解纤维蛋白外，也可分解破坏纤维蛋白原、Ⅴ、Ⅷ因子等多种因子，纤维溶解酶原亦可与纤维素同时沉淀，活化后可在局部溶解纤维素，纤维蛋白原经溶解后降解为碎片，且同纤维蛋白原竞争与凝血酶的结合，故还能起到抗凝作用。
妊娠时血小板功能无大变化，妊娠末期血小板数可轻度下降，但粘着性可能稍有增加。妊娠时血凝系统的改变较大。凝血因子有增高的倾向，妊娠4～6月时血浆纤维蛋白原即有增加，临产前更明显，可达400～600mg%，有时可上升至800mg%,Ⅶ、ⅩⅩⅢ因子均有明显增加，妊娠末期时Ⅶ和Ⅹ可增加到120～180%,Ⅷ因子平均增加到200%。此外，Ⅸ因子轻度增高，Ⅸ因子下降60～70%,Ⅷ因子下降约50%，凝血酶原及Ⅴ因子则无明显改变。这些改变都说明妊娠期尤其是妊娠末期血液处于高凝状态，凝血酶原时间，凝血时间，部分凝血活酶时间均较非妊娠妇女为短，因此易发生DIC。
妊娠时纤维溶解酶原与纤维蛋白原平行上升，约上升一倍，但纤溶活性则明显下降，有认为胎盘组织内含有纤溶抑制物质，亦有认为纤溶下降与胎盘的雌激素和孕酮作用有关。胎盘排出以后纤溶活性才逐渐恢复。胎盘排出后由于胎盘附着面释出凝血活酶，因而凝血系统活性增加。纤溶系统于胎盘排出后15分钟亦恢复活性。胎盘附着面盖一层纤维素消耗了5～10%的纤维蛋白原，可发生子宫胎盘血循环轻度血管内凝血。这种改变使胎盘附着面的血窦闭塞，减少出血量，这些血窦的血栓以后一部分机化，一部分因纤溶作用而溶解。
产科DIC的原因有： 羊水栓塞症含有大量组织凝血活酶的羊水直接进入血循环内； 胎盘早期剥离、死胎、妊娠高血压综合征及葡萄胎等均由于胎盘绒毛坏死缺氧，组织内凝血活酶被释放出来进入血循环，激活了凝血过程。此外中毒性休克等亦可发生网织内皮系统功能低下激发血小板止血功能。其结果是发生大量血管内凝血，使微循环、小动静脉堵塞，造成组织缺氧及脏器损害。受影响的重要器官有肾、肝、肺、脑等。肾损害严重时可表现为双侧肾皮质坏死。脑可有栓塞，亦可发生垂体栓塞，临床上产生席汉氏综合征。
大部分DIC发生后血栓很快被溶解，突出的表现为大量出血。凝血酶和凝血活酶在引起凝血过程的同时也激发纤溶的活化物质，使纤维溶解酶元分解为纤维溶解酶，使纤维蛋白原和纤维素成为降解物(FDP)，致使血栓溶解，血路重通。此外，体内消耗了大量凝血因子，加以FDP有阻碍凝血的作用，凝血机理发生障碍。出血及DIC造成的组织及脏器缺氧可引起或加重休克，而休克又进一步加重DIC，形成恶性循环。
产科常见的DIC可分为急性和慢性两种。羊水栓塞、胎盘早期剥离、中毒性或出血性休克等引起的多为急性；慢性的则发生在死胎、妊娠高血压综合征，葡萄胎等之后，其起病缓，临床症状不明显，直至出现出血倾向才引起注意。
临床主要症状为出血，表现为大量阴道出血或皮下、静脉穿刺部位、齿龈等处出血以及胃肠系统出血、血尿等。可为局限性出血，亦可为弥散性出血。典型出血表现为血液不凝，亦可开始血凝，以后血块又溶解。此外，栓塞症状可因受累的组织脏器不同而不同，有少尿，无尿、呼吸困难、发绀、意识障碍、惊厥及休克等，有时还可发生溶血现象。最可靠的实验室诊断是血浆纤维蛋白原明显下降，血小板数减少及凝血酶原时间延长。血凝检查还可作为随访病情的指标。纤维蛋白原恢复很快，每小时约增长5～12mg%。除凝血指标外，还可测纤溶系统的指标，如FDP定量，及血浆鱼精蛋白副凝试验。如FDP存在则提示曾发生过DIC。FDP半衰期较长，故不能作为随访指标。

播散性血管内凝血实验室检查

项 目	正常值	DIC异常值	DIC平均值
血小板/mm3	250, 000± 50, 000	≤150,000	52,000
凝血酶原时间(s) 纤维蛋白原mg% 全血凝块溶解	12.0±10 23.0±35 凝块不溶	≥15.0 ≤160 溶解	18.0 137
凝血酶时间(s)	20±1.6	≥25	27
血浆鱼精蛋白 副凝试验	无凝块	有凝块

因妊娠晚期血液呈高凝状态，故DIC常见于产科疾病。凝血障碍常发生在胎盘早期剥离患者，其发病的严重程度与胎盘剥离程度及隐性出血量成正比。剥离的胎盘后血肿消耗大量凝血因子。此外，组织中的凝血活酶通过损坏的蜕膜进入母体血循环引起DIC，进一步消耗凝血因子。由于伴随发生的高纤溶状态，使FDP增加，更使凝血障碍加重。如胎盘剥离面积不大，虽发生DIC，胎儿仍能存活。治疗时首先矫正血容量，尽可能输新鲜血。胎心音已消失者，最好自阴道分娩，先破胎膜减轻宫内张力，减少组织凝血活酶继续进入母血循环，如能在8小时内自阴道分娩，可不用肝素治疗。因胎盘早剥时，胎盘剥离部位的血窦是开放的，用肝素会加重出血。破膜后可用催产素或前列腺素引产。胎儿尚存活者，或虽然胎心音已消失，但病情严重者，须以剖宫产结束分娩，且必须补充凝血因子，恢复血凝机理，除给新鲜血外，必要时给新鲜血浆或纤维蛋白原。产后如宫缩好，一般多无大出血，如产后2小时有大出血，则多由于继发高纤溶状态所引起，可用6-氨基己酸或抗血纤溶芳酸等。
死胎长期滞留宫内可引起慢性的DIC。16周以上的妊娠如胎儿宫内4周以上发生DIC者约占1/3。胎死后，坏变之胎盘组织释放出组织凝血活酶进入母血循环，引起DIC。大多数死胎孕妇在一个月内均可自然临产，如不临产则应引产。临产后先予破膜，以减少发生羊水栓塞症的可能。已发生DIC者最好应用肝素。与胎盘早剥不同，死胎者无开放性血窦，应用肝素可抑制血管内凝血，减少凝血因子的消耗，但不引起大出血。肝素静脉点滴，24～48小时后如凝血因子恢复正常，可停止给药并引产，产后如有大出血治疗方法与胎盘早剥相同。羊水栓塞症亦可发生DIC，见“羊水栓塞”。
妊娠高血压综合征中先兆子痫和子痫，均可发生急性或慢性DIC。有些重症患者DIC临床表现可不明显，但血液检查可发现血小板减少、FDP明显增加。DIC的发生是由于胎盘缺氧，有退行性变，组织凝血活酶进入母血循环，以及小动脉痉挛血流淤滞之故。治疗是否应用肝素意见尚不一致。
用高渗盐水、天花粉等作中期妊娠引产时，均可引起DIC。这是由于高渗盐水促使胎盘组织坏变及胎儿死亡。亦有认为由于羊水通过穿刺孔压入母血循环（其结果与羊水栓塞症同）。高渗盐水注入羊膜腔内所致的DIC，如病程短可不用肝素，但应迅速清除宫腔，减少凝血活酶继续进入血循环的机会。
其他如感染中毒性休克、出血性休克所致的DIC，与一般内外科的休克一致。葡萄胎所致的慢性DIC较少见。
产科凝血障碍的治疗主要是去除病因，改善微循环障碍，补充血容量，纠正休克，注意防治急性肾功能衰竭，纠正酸中毒与休克等。肝素能抑制凝血活酶的形成，阻止凝血酶原变成凝血酶，还能抑制已形成的凝血活酶和凝血酶的活性。因此它能从多个环节抑制血管内凝血，使凝血因子不再继续消耗。是否应用肝素，可根据胎儿胎盘是否娩出而定，如为死胎，子宫内容物不断进入血流，又无明显开放的血窦，应该用肝素。急需输血，或纤维蛋白原，如不能肯定是否还有凝血物质不断进入血循环，应先给或同时给肝素。若胎儿胎盘已排出，可少用或不用肝素。感染中毒性休克者用肝素的时间需较产科情况长些，直到临床情况好转，血像恢复再逐步停药。
肝素用量一般为1mg(125u)/kg静脉注入或放在葡萄糖内滴入。肝素半衰期为4～6小时，故需4～6小时重复一次。24小时内不超过200mg，用药持续时间视病情而定，一般产科情况需用时间较短，持续几次至1～2天，但亦有主张用3～7天者。用肝素后如出血加重，须注意硫酸鱼精蛋白对抗，每1mg鱼精蛋白可中和1mg肝素。
对凝血因子的补充最好用新鲜血或新鲜血浆。一般不采用纤维蛋白原； 如需用纤维蛋白原，一次给4g，用药后有可能继发血清性肝炎。DIC多伴有继发性高纤溶活动，必要时可给纤溶抑制药物，如6-氨基己酸4～6mg静脉点滴或抗血纤溶芳酸200～400mg静滴，为了不使DIC加剧可与肝素同时应用。