中耳乳突肿瘤

中耳乳突肿瘤有良性恶性之分，种类很多。除了耳廓和外耳浅在部位的肿瘤外，一般都须行X线检查，以了解病变的部位、性质和涉及的范围。
中耳乳突良性肿瘤 中耳乳突良性肿瘤的种类虽多，但均少见。起源于上皮组织者有乳头状瘤，腺瘤和表皮样囊肿等，起源于间叶组织者有骨瘤，血管瘤和化学感受器瘤等。
(1)乳头状瘤： 多见于外耳道或中耳腔内，发生于乳突岩骨者罕见。外耳道乳头状瘤生长够大，可引起不同程度的骨性外耳道膨大变形，颅底位显示较好。肿瘤深居外耳道底或中耳腔，体层摄影可见中耳腔内有软组织块影、听骨移位、中耳腔膨大或骨壁吸收、变薄。如有上述改变，又出现骨壁破坏，则应考虑有恶变之可能。乳突岩骨内乳头状瘤生长够大时，乳突正、侧位平片可见乳突岩骨呈广泛的膨胀性骨破坏，皮质变薄，轮廓完整，于破坏区内有清晰的残存骨结构。骨迷路偶被涉及。乳突岩骨纤维瘤、混合瘤或其他良性肿瘤也可出现上述X线表现，诊断有赖于病理检查。
(2) 腺瘤： 中耳腺瘤罕见，体层摄影可见中耳腔软组织肿块或密度增高，也可位于下鼓室。听骨不受影响，且无骨壁破坏。手术切除后可复发，也可癌变。
(3)表皮样瘤： 系由胚胎上皮残留组织形成的良性肿瘤，亦称原发性或先天性胆脂瘤。其发生部位不同，临床与X线表现亦异。
❶中耳乳突内表皮样瘤，检查时可发现鼓膜后有白色珍珠样肿瘤。正位体层摄影可见中耳腔内有边缘光滑的软组织块影。听骨可被侵蚀或受压移位。上鼓室侧壁有局限性压迫变形，而鼓膜嵴却常保持完整无缺。这是原发性胆脂瘤和继发性胆脂瘤的鉴别要点。
❷岩骨表皮样瘤平片或正位体层摄影可见岩骨内有膨大性囊样透亮区，岩嵴变薄、隆起，并可先后涉及内耳道、半规管等迷路结构。
❸颈静脉窝区表皮样瘤，临床表现与X线所见与颈静脉球瘤相似，两者都有岩骨后下方骨破坏。但表皮样瘤一般不向中耳腔内侵犯，而颈静脉球瘤则常破坏下鼓室底壁，并向中耳内发展为其常见征象。体层摄影或颈静脉逆行插管造影有助鉴别。
(4)骨瘤： 可发生于颞骨各部，生长缓慢。肿瘤长大到一定程度，根据其所在部位，可产生局部隆起、耳道阻塞、听力减退、面瘫或前庭功能障碍等症状。多为密质骨性，松质骨性较少，后者密度虽较低，但外围也有一层致密的皮质骨，使之显影清楚。平片可显示骨瘤的形状与大小，诊断可靠。
(5) 血管瘤： 少见，可发生于任何年龄。以海绵状血管瘤为多，毛细血管型少见。
外耳道或中耳内血管瘤，正位体层摄影可见软组织块影，如发现静脉石，则结合耳道出血，搏动性耳鸣和紫红色肿块等临床资料，可确定诊断。但当肿瘤引起骨吸收、面神经管吸收和骨壁膨大时，则难与其它血供丰富的良性肿瘤鉴别。
乳突岩骨内血管瘤，可有耳后肿胀、面瘫、耳鸣和听力减退等症状，但不一定有耳道出血。平片可见病变区局部骨膨隆，皮质吸收变薄。内有骨破坏，伴较粗骨小梁，致呈蜂窝状影象。肿瘤累及内耳，可致骨迷路破坏。颈外动脉造影可直接显示病变区有异常新生血管增生及侧支循环供血等表现，藉以明确诊断。
颈静脉球瘤多发生于颈静脉窝内，由神经、肌肉和血管组织聚集而成的化学感受器小体的良性肿瘤。生长缓慢，但局部侵蚀性大。由于颈静脉窝与鼓室底之间仅隔以薄层骨壁，因而肿瘤增长易侵及鼓室，进而可扩展至乳突岩骨和颈静脉孔周围。多有搏动性耳鸣、听力下降及Ⅸ、Ⅹ及Ⅺ脑神经麻痹等症状。颈静脉孔位可见颈静脉孔扩大，边缘不整，其中骨嵴破坏消失，肿瘤继续发展，则骨破坏可广泛累及相邻之岩骨及枕骨，甚至迷路及内耳道的下部。颅底位及岩骨正位体层摄影有助于早期诊断。为了手术需要，可行颈静脉逆行插管造影，显示颈静脉上球部有充盈缺损、压迫移位和不规则狭窄或阻塞等表现。颈静脉造影加以减影处理，可显示有无动脉压迫移位或肿瘤染色等。对于肿瘤是否适宜手术治疗及手术途径的选择都有一定的参考价值。
中耳乳突恶性肿瘤 原发性恶性肿瘤： 外耳道与中耳乳突的原发性恶性肿瘤以鳞状上皮癌多见，囊样腺癌多起自外耳道耵聍腺，胚胎性横纹肌肉瘤多见于儿童，纤维肉瘤和软骨肉瘤均少见。外耳道深部恶性肿瘤的主要X线表现是骨性外耳道的骨质破坏，可表现为疏松、脱钙或虫蛀状侵蚀等。侧斜位显示外耳道前庭破坏较好，颅底位显示前后壁的破坏较清楚，甚至可观察底壁外缘及顶壁内缘的骨改变。显示顶壁的骨破坏，需要正位体层摄影，同时可了解向中耳侵犯情况。中耳乳突恶性肿瘤多继发于慢性化脓性中耳乳突炎。在炎症的基础上观察肿瘤性骨破坏是困难的。尤其是肉芽型中耳乳突炎多有听骨吸收和上鼓室、入口或鼓窦骨破坏，很难确定是否还有肿瘤性骨破坏。但在颅底位上，如发现鼓膜嵴部分性局限性破坏，骨部咽鼓管的疏松、脱钙或不规则破坏，临床上有耳部持续性剧痛、面瘫及出血等表现，则可提示为恶性肿瘤(X片-224)。因为这些部位的骨改变在炎症是少见的。正、侧位体层摄影能进一步显示中耳腔内的肿块影象、听骨的早期破坏、上鼓室、入口和鼓室区域以外的轻度骨破坏等。肿瘤发展，向前可累及岩蝶裂及颞颌关节窝，向内向上可累及整个岩骨、迷路，向后可累及后颅窝的桥小脑角及枕骨等。骨破坏可以是边缘模糊的侵蚀性破坏，也可为鼠咬状骨缺损。成人中耳乳突癌与儿童中耳乳突肉瘤引起的骨破坏难于区别。但随诊观察，肉瘤的发展较癌瘤为快，且骨破坏以不规则性大片缺损为常见。
继发性恶性肿瘤： 中耳乳突可被相邻组织器官恶性肿瘤侵犯，常见者有腮腺癌、颈部淋巴结恶性肿瘤的情况而选择适当的摄影位置，以显示肿瘤侵犯之骨破坏范围。腮腺癌或颈部淋巴结恶性肿瘤侵及外耳道及中耳乳突时，岩骨后前斜位或正位体层摄影可显示颞侧浅在部分的骨破坏。病变发展则向深部侵犯。鼻咽癌侵及耳部，颅底位可显示岩骨尖部或岩蝶裂区骨破坏，继而累及中耳乳突。亦可从远处转移而来。中耳乳突转移癌多来自乳腺、肾、肺和胃的癌瘤。主要表现是溶骨性骨破坏，可累及颞骨的任何部位，以颅底位、额枕位及侧斜位显示较好。结合临床材料，不难诊断。