下肢瘢痕挛缩

下肢瘢痕挛缩，多数由于大面积深度烧伤，少数由于造成皮肤缺损的创伤，早期处置不当，创面瘢痕愈合后所致。下肢的主要功能为持重和行路，发生挛缩后，因肢体长度的缩短，和关节活动的受限，影响站立和步行。如发生在幼儿时期，未得及时治疗，则由于妨碍生长发育，畸形程度和功能损失都更较严重。下肢瘢痕挛缩，可参照挛缩瘢痕的一般治疗原则(见“挛缩瘢痕”)，结合下肢各不同部位的特点，进行矫治。
腹股沟瘢痕挛缩 髋关节处于屈曲位，外生殖器亦常因瘢痕牵拉发生移位，影响正常排尿和性行为。治疗时应设法使之复位。腹股沟部为股动、静脉和神经主干的通路，且这些结构走行均较浅表，松解挛缩时，须特别注意，妥为保护，严防误伤。创面一般均可以皮片移植修复。如手术中髋关节挛缩的复位，因肌力强大不能达到满意程度时，不可勉强使用暴力牵拉，应在术后行皮肤或骨牵引治疗。
膝瘢痕挛缩 多见于腘窝，膝部呈屈曲畸形。术中如因大腿后侧腘绳肌群短缩，严重妨碍关节伸展复位时，可将股二头肌腱延长，将半膜肌和半腱肌在不同水平面切断，并缝合以延长之(图1)。肌腱延长吻合部位，需用附近的软组织覆盖后，再行皮片移植术封闭全部创面。如邻近的皮肤有形成皮瓣的条件时，则以皮瓣移转修复腘窝的中央部位，位于其上方和下方的所余创面，各以皮片修复。这样较全部行皮片移植术的效果为好。病程较久，挛缩严重，有时虽经上述松解措施，膝关节仍不能达到满意的伸展程度时，可于术后进行牵引治疗，并加强功能锻练，一般多能获得较满意的功能恢复。膝部瘢痕挛缩发生于膝前，而使关节屈曲受限者，较为少见，一般均可用皮片移植修复挛缩松解后的创面，手术效果多较好。

图1 膕窝瘢痕挛缩和腘绳肌腱延长术
(1) 腘窝瘢痕挛缩； (2)股二头肌腱延长，半腱肌的远侧断端和半膜肌的近侧断端缝合延长术。1.半膜肌；2. 半腱肌； 3.股二头肌。

踝瘢痕挛缩 见于踝前者，多还伴有足背的瘢痕挛缩，引起踝关节和跖趾关节的过度背伸畸形(图2)，妨碍穿着鞋袜，行路不便。手术松解挛缩时，常因趾伸肌腱的过度短缩阻碍跖趾关节的复位，可行肌腱延长术，并随后以附近的软组织掩覆肌腱延长的吻合部位。还可再用克氏针从足趾向跖骨穿入，制动2～3周，以保持复位后的稳定。创面一般都可用皮片移植修复。偶见踝前呈蹼状的瘢痕挛缩，可按Z成形术原则松解整复。踝部瘢痕挛缩见于踝后者，呈马蹄足畸形，常伴有跟腱短缩，功能损害严重。如需行跟腱延长术方能复位时，则应用皮瓣如两腿交叉皮瓣或游离皮瓣修复创面。还有将短缩的跟腱连同其外层的皮肤瘢痕一起行“Z”形切开延长的方法。延长后，跟腱上方和下方出现的创面用皮片修复，一期完成手术。踝部瘢痕挛缩，发生于幼儿时期，由于治疗延误，踝关节已变形无法复位时，需行关节固定术，创面也需用皮瓣修复。

图2 踝前瘢痕挛缩
(1)较轻型挛缩； (2)蹼状挛缩； (3)重型挛缩。

足底瘢痕挛缩 足趾呈屈曲畸形。负重区的瘢痕，尤其位于足跟部的瘢痕，因不能耐受压迫、磨擦，常易发生溃疡，站立和步行均甚痛苦。足底挛缩的治疗，须视瘢痕所在部位、范围和深度等而定。如为局限于负重区的较浅瘢痕，切除后仍有软组织垫护者，创面不大时，最好自足弓内侧非负重区切取全厚皮片，创面较大时，则可自其他部位切取全厚皮片移植修复。如为局限于足跟的较深瘢痕，切除后已无软组织垫护的创面，需以皮瓣修复时，可选用以足底非负重区的局部轴型皮瓣，或足背岛状皮瓣。如为遍及全部足底的瘢痕，且切除后已无软组织垫护的创面，须进行远位皮瓣修复，如两腿交叉皮瓣、皮管、游离皮瓣或肌皮瓣等。植皮术后，特别是皮瓣移植后，感觉恢复缓慢，且不完全，须长期妥善保护，如穿软垫矫形鞋，以减轻磨压，冬季注意保暖，严防冻伤。如能行包含神经的有感觉的皮瓣修复，疗效当更稳妥可靠。