上肢截肢

上肢截肢根据截肢平面不同，分为截指、截手、前臂截肢、上臂截肢、肩胛带截肢术等。
截指和截手 尽可能保留长度并保存残指 （端） 的感觉，手的握力，指捏物(拇、示指)和夹物功能。对损伤严重的拇指，亦应设法保留而不截去。此外，亦应结合病人的职业考虑截断水平面，如为工人，则在第2或第5指掌指关节离断术时，应保留与该指相对应的掌骨头，以利于尽量保持其握力。倘不宜保留该掌骨头，则应自上述二掌骨骨干部切除，切面分别斜向桡、尺侧。
前臂截肢 前臂残肢的长度相当于前臂全长55%以上者称为长残肢，相当于前臂全长35～55%者为短残肢，短于35%者为最短残肢。为了保留前臂的旋转活动、肘关节的屈伸活动和力量，应尽可能选择在前臂的低平面中、下1/3交界处截肢 (全长的55%以上)。
前臂截肢作前、后(掌、背)侧等长皮瓣，其长度各为截骨水平面前、后直径的1/2。皮瓣切口见图1。按皮瓣走行切开筋膜，并翻向近侧。在预计截骨平面远侧2～3cm处用截肢刀环形切断肌肉、神经和血管。在截骨平面环形切断尺、桡骨膜，锯断尺、桡骨，随之将尺骨侧和桡骨侧的骨皮质各切除一部分，以改进骨端轮廓和便于缝合，而后锉平骨端周边，夹住和结扎较大血管，如神经断端有出血点应予以结扎。自伤口尺桡侧分别放入一橡皮引流条后缝合筋膜和皮瓣，包扎伤口，用长木板或石膏托固定。
上臂截肢 上臂截肢的水平虽可选在自肱骨髁上至肩峰下8cm的一段范围内，但多选在上臂中下1/3段交界处，次为上1/3段截肢或肩关节离断。上臂截肢必定切断四个神经干，易发生较大的神经瘤，并易因假肢套筒部的磨擦或压迫引起疼痛，尤以桡神经为甚，故在上臂中段截肢时，应在不同的平面分别切断四条神经，并使各个神经的断端彼此相距1cm。以上臂中下1/3段截肢术为例，按前臂截肢前、后侧等长皮瓣原则作前、后侧等长皮瓣(图2)，按皮瓣的形状切开筋膜并翻向近侧。在预计截骨平面的远侧按截肢术操作注意事项处理各神经干，双重结扎肱动脉，单一结扎静脉，而后切断诸肌。用肌肉牵开器将肌肉牵向近侧。在预计的截骨平面环形切断骨膜，并向远侧剥离，而后与肱骨干纵轴垂直锯断肱骨。锉平骨端周边。松解止血带，彻底止血。冲洗伤口，分层缝合筋膜和皮瓣。自伤口两侧各放入一橡皮引流条，包扎残端，并用夹板固定。

图1 前臂截肢

a. 切口皮瓣 b. 显露肌肉血管 c. 切断肌肉后截骨

图2 上臂中段截肢

a.切口皮瓣 b.缝合前残肢断面

经肩胛带截肢 经肩胛带截肢有前侧手术途径和后侧手术途径两种。两者的主要区别是： 前侧手术是先从前侧切口处理锁骨下动、静脉和臂丛神经。因手术野深，处理上述神经血管和止血时常遇到困难，这不仅延长了手术时间，且易诱发休克。故目前除因肿瘤位于肩后侧者外，施行经肩胛带截肢术，常采用肩后侧手术途径。因经肩胛带截肢术失血量较大，术前应备血600～800ml。经后侧手术途径是经肩后和肩前侧相连的切口进行的。沿画线先切开后侧皮瓣见图3，此皮瓣切口是从胸锁乳突肌止于锁骨处切向肩外侧，越过肩峰后，沿肩胛骨的腋缘呈弧状向下切至肩胛骨下角，并延长至脊柱旁。自骨膜下剥离锁骨中、外段后，沿皮肤切口的走行切开筋膜，自筋膜下剥离后，翻向肩上方和中线。切断肌肉，自斜方肌下缘起作钝性剥离使与下层的肌肉分开，然后自肩胛骨内侧缘自下而上横断斜方肌，随之切断肩胛舌骨肌、提肩胛肌和菱形肌。向上牵拉肩胛骨的情况下识别前锯肌，并自其靠近胸壁处切断。用钢丝线锯自锁骨内、中1/3交界处锯断。此时，患肢即自然垂向前侧，这就很容易区别和处理臂丛神经和血管，先钳夹、切断、双重结扎锁骨下动脉和静脉。轻轻地向远侧牵拉臂丛神经束，分别注射0.5%普鲁卡因溶液后，在不同的平面切断，任其回缩至正常组织内。继而作前侧切口见图3，术者移至胸前侧，沿画线切开前侧皮瓣。即自锁骨中段起切向肩外侧至胸大肌与三角肌间沟，而后下行经腋皱壁下方，至肩胛骨腋缘下1/3处与后侧切口相连。沿皮瓣切口切开筋膜。分离胸大、小肌的下缘和其深面后，在距胸大肌止点约5cm处切断。最后自胸壁切断背阔肌，患肢即完全离断。缝合，彻底止血，冲洗伤口，分层缝合筋膜和皮瓣，自伤口下端放入一“卷烟”样引流后，加适当的压力包扎伤口。

图3 经肩胛带截肢

a.切口前侧 b.切口后侧 c.切断斜方肌 d.锯断锁骨，处理臂丛神经和锁骨下动静脉 e.从前侧切断胸大肌