X线造影检查

将某种物质导入人体检查部位或其周围以改变它的密度，使其与相邻组织产生人工对比，清晰地显示出其轮廓、大小、位置及功能改变，来进行诊断的一种X线检查方法。被引入的物质称作造影剂，包括气体、钡剂或碘制剂。通常用来进行消化道，心血管、关节、泌尿道、胆道、脑室等处的检查。

X线造影检查

应用一般的X线检查方法，即平片检查只能使人体中吸收X线有明显差别的结构如含气体的肺、体内的脂肪组织、各种软组织以及含钙盐的骨胳显出自然密度不同阴影。气体吸收X线最少，密度最低。钙盐吸收X线最多，密度最高。所以肺和骨胳与任何其他结构都具有明显的密度差别而能清楚显影。脂肪组织与软组织之间的密度差别不大，只有应用良好的曝光条件才能使它们显出密度稍有不同的阴影。但是人体中有许多重要结构或器官是由软组织所组成，周围亦为软组织结构所环绕，它们之间的密度大致相同，或仅有细微的差别，X线对此缺乏分辨能力因而不能使其显影。另有一些软组织器官如心脏、血管、脑、肾和胆囊等，中间含有腔道，充满体液，后者的密度与软组织相同，即使能显出其外形亦不能显示其内腔。胃肠道内虽含有气体、液体等，在平片上亦不能满意显影。为了使这些缺乏自然对比的结构显影，就须应用人工方法，介入一种对比剂（通常称为造影剂），或则应用气体使其密度显著减低，或则应用高密度造影剂使其密度明显增高，从而能使其显影。这种人工显影的方法，即称为X线造影检查。
造影途径 根据人体各部结构在解剖和生理方面的不同，介入造影的途径有直接注入；生理排泄和生理积聚三种。以前两种应用为普遍。
直接注入： 这是将各种造影剂直接注入人体各种器官的造影方法，其应用范围很广。凡是人体内具有腔道的器官并在体表有开口相通者，都可将造影剂直接注入，例如胃肠道钡餐检查、钡灌肠、支气管造影、逆行肾盂造影和子宫输卵管造影等。与体表相通的各种瘘道亦可将造影剂直接注入而显出其行径。若腔道不与外界相通则须采用穿刺方法将造影剂注入腔内； 如脑室造影、脊髓造影、肝管造影和浅表血管造影等。心室造影、主动脉造影以及各种深部血管造影须加导管。另外，体内有的囊腔（如肾囊肿），脓肿（如脑脓肿或肝脓肿）亦可用穿刺方法，抽出所含液体注入造影剂而作检查。
生理排泄： 这是应用人体某些器官的排泄功能将某些造影剂有较选择地排出而达到造影目的。这种方法目前主要应用于胆系和尿路。胆系用口服或静脉注射方法，当肝脏将足够的造影剂排泄至胆汁时，即可使肝管、胆管和胆囊显影。尿路用静脉注射方法，当肾脏将足够的造影剂排泄至尿中，即可使肾盂、肾盏、输尿管和膀胱显影。
生理积聚：这种方法仅限于肝脾实质显影，效果仍不理想。因为肝脏和脾脏含有较丰富的网状内皮组织，它们对胶体物质或乳剂有选择的吸收积聚作用，如果胶体物质或乳剂内含有高密度的物质，即可使肝脾的实质显影。三十年代左右，曾一度应用静脉注射胶体二氧化钍的方法，可使肝脾实质良好显影，但后来发现这种胶体物质排泄缓慢而且钍是放射性物质，具有致癌作用因而已被废弃。近来有人将乳化碘油剂直接注入脾静脉而达到肝脾实质显影的目的，这种方法尚待作进一步的研究。
X线造影剂 一个理想的X线造影剂，特别须从血管注入者，应该具备有以下的优点： 有良好的显影效果；浓度高，给量可相对减少； 毒性小，无甚反应和其他药理作用； 能迅速和完全地被排泄； 给药方便。
造影剂根据其药物的理化性质和介入途径可分为五类：
❶气体造影剂；
❷主要经肾脏排泄的造影剂；
❸排泄性胆道造影剂；
❹油脂类造影剂；
❺难溶性固体造影剂。气体造影剂又称为阴性造影剂，另外四类又统称为阳性造影剂。现将其分别概述如下：
气体造影剂 常用的有空气、氧气、二氧化碳和笑气；它们之间的差别主要在于溶解度不同。空气和氧气的溶解度较小，吸收较慢，在器官和组织内停留时间较长，容许有足够的时间进行反复检查，但反应和副作用持续时间也较长，万一进入循环，有产生气栓的危险。二氧化碳和笑气的溶解度较大，即使进入血管也不会产生气栓，但在器官和组织内被吸收较快，有些复杂的病例，可能检查尚未完毕而气体已大部吸收。
主要经肾脏排泄的造影剂 其中大多数为苯甲酸的衍生物，常用的有双醋碘苯酸的钠盐和葡胺盐 （泛影钠和泛影葡胺），碘肽酸的钠盐和葡胺盐以及碘卡明和Metri-zamide (Amipaque)。尿路造影一般应用泛影钠或泛影葡胺，经静脉注射后随尿液迅速排泄，也有部分经肝、胆排泄，特别在肾功能不佳或剂量较大时，经肝、胆排泄的比例增加。必要时造影剂亦可经皮下、肌肉或关节内注射而被吸收，口服后吸收很少。药物在体内代谢过程中，一般不放出或极少放出游离碘。药物静脉注射的毒性很小，临床应用中相当安全，反应较轻较小。这类造影剂亦被应用于心脏大血管造影，因需用较大量的造影剂快速注射，反应有所增加。泛影葡胺和碘肽酸葡胺蛛网膜下腔注射后毒性相当大，特别是前者毒性更大。这种对神经系统的毒性与药物的渗压有关。碘卡明是碘肽酸葡胺的二聚体，Metrizamide在水溶液中不离解，二者渗压均较低，可用于椎管造影和脑室造影等。
排泄性胆道造影剂 只用于胆道造影，可分为口服胆道造影剂和静脉胆道造影剂两类。前者中常用的有碘番酸、碘酚酸、碘普酸钠和碘普酸钙等； 后者中常用的为胆影葡胺等。口服胆道造影剂经小肠吸收，大部分经门静脉至肝脏和循环，小部分经淋巴管至胸导管，再进入循环。随后选择性地由肝脏快速排泄，所以在短时间内胆道系统内造影剂可达相当高的浓度。不过这种浓度往往不足以使胆管显影，胆囊也需经过浓缩之后才能显影。仅碘普酸钙有时不经浓缩就可使胆道系统显影。药物在血液中大部分和血浆蛋白相结合，不易透过肾小球，因而经肾脏排泄较少。但是，其中部分药物经胆道进小肠之后，部分又重被吸收，形成药物的肠肝循环； 每循环一次小部分药物由肾脏排泄，大部分药物又进入肠肝循环； 如此周而复始，最终大部分药物仍是由肾脏排出体外。胆影葡胺从静脉注射后大部分吸附在血浆蛋白上，经肝脏排泄至胆道系统，可以不经浓缩就使胆道系统显影。在肝功能正常的情况下，给予一般造影剂量后，肾脏排泄不多； 在肝功能受损时，肾脏排泄增多。肝脏对药物的排泄有一定的限度，超过此限度即使增加剂量，也只能增加肾脏的排泄量，而不能增加胆汁中药物的浓度。口服和静脉胆道造影剂毒性都很小，临床应用相当安全。
油酯类造影剂 通常是碘油或酯的碘化物，主要用于直接注入法造影，常用的有碘化油、碘苯酯和丙碘酮等。丙碘酮用于支气管造影，能在体内分解，并较快地被吸收和排泄。其他药物进入机体后，如不能通过自然孔道排出，往往分解和吸收甚慢，可引起组织反应。将碘化酯酸制成油滴很小的乳剂，静脉注射后，药物相对集中于肝和脾，达到肝脾实质显影的目的； 但是，药物反应较多，较重，使其应用受到一定的限制。
难溶性固体造影剂 都是理化性质稳定、难溶于水、含有高原子序元素的化合物。历史上用过的虽有几种，但目前实际上应用的主要只有硫酸钡一种，用作口服或直接注入，绝大多数用于胃肠检查，个别也有用于支气管造影者。在胃肠道内，对粘膜无刺激等不良反应。由于不吸收，故不引起中毒。注入气管、支气管后，大部分随咳嗽排出体外。进入肺泡后则不易排出，可致炎性反应，引起肉芽肿和纤维化。
另有一种粉状钽可应用于支气管造影。由于钽的原子量高，而且不必加混悬液，只需应用少量粉剂(0.5～1.0ml)即可完成显影良好的支气管造影。动物实验和临床观察在支气管中并不产生炎性反应，亦不引起支气管阻塞，很少进入末梢支气管，在支气管内一般于48小时即可排空。用粉状钽作支气管造影在儿童中尤为便当。
X线造影检查辅助药物 X线造影检查的辅助用药是指在造影时为了提高显影质量或缩短造影时间而加用的药物，包括平滑肌松弛药、胃肠促排药、血管收缩或扩张药以及产气、消泡药等。
平滑肌松弛药 可以降低胃肠道、胆道等平滑肌器官的张力，解除痉挛，抑制蠕动，改善造影剂的充盈。这类药物包括胆碱能神经阻滞药、直接作用于平滑肌的药物和激素类药物。胆碱能神经阻滞药又称抗胆碱药，它能松弛食管、胃、肠、胆道和膀胱的平滑肌，扩张支气管、抑制分泌、散大瞳孔和加速心率。在用于胃肠道低张造影时，可引起心率加速、口干、排尿困难等副作用。为此，在患有青光眼、心率快速失常、较重的冠心病和前列腺肥大的患者，忌用此类药物。这类药物中常用的有阿托品，山莨菪碱(654-2)，溴化羟苯乙胺（安胃灵），溴化丁醛东莨菪碱和普鲁苯辛等。直接作用于胃肠道和胆道平滑肌的松弛药为罂粟碱类药物和亚硝酸异戊酯等。一般不用于胃肠道低张造影，而是用其对幽门括约肌和Oddi括约肌等的解痉作用，以区别功能性狭窄和器质性狭窄。激素类药物包括胰高糖素和分泌素等，对胃肠道有较强的抑制蠕动和降低张力的作用。因作用时间较短，所以在用于食管、胃和十二指肠低张造影之后，不影响对下段小肠和结肠的观察。
胃肠促排药 可加速胃肠道的动力，缩短检查时间、和便于观察胃肠蠕动情况。常用的有拟胆碱药，具高渗和吸收作用的药物，以及灭吐灵等。拟胆碱药包括能兴奋胆碱反应系统的药物，和抗胆碱酯酶作用间接引起胆碱能神经兴奋的药物。常用的有新斯的明、乙酰甲胆碱和氨甲基胆碱等。它们能促进胃肠蠕动，并使分泌增加，瞳孔缩小，心率减慢和血管扩张。应用其促进胃肠蠕动的作用，可以缩短全胃肠道检查的时间，和协助鉴别功能性抑为器质性病变。当胃肠收缩过分和其他作用明显时，可出现恶心、呕吐、腹痛、头痛、腹泻、流涎、出汗、心跳缓慢和低血压等副作用。急腹症、哮喘、妊娠后期和虹膜炎等症忌用此类药物。具有高渗和吸水作用的药物，包括山梨醇和甘露醇等，能吸收和保留液体于肠道之中，使肠道膨胀，兴奋迷走神经，引起口服之钡剂通过加速而缩短胃肠造影的时间。灭吐灵又称胃复安，有较强的止吐作用外，还能促进胃肠运动功能，加速胃肠内容物通过，用于缩短胃肠道钡餐检查的时间。一般剂量下无甚副作用，偶尔可引起嗜睡和震颤。
血管收缩药 用于血管造影检查时可起三种作用：
❶增强肿瘤血管的显示。在作选择性动脉造影时经导管注入血管收缩药后，因正常动脉收缩，而病理性的肿瘤动脉不收缩，可使肿瘤血管显示更加清楚。
❷造影区域的血流重新分布。各支动脉对血管收缩药的反应并不完全一致，将此类药物注入某一个动脉主干，其各分支的反应可稍有差别，有的收缩略强，有的收缩略较轻微。利用这个因素可以改善某些动脉分支的显示。例如在肾动脉造影时注入血管收缩药可以改善肾上腺下动脉的显示，因为后者收缩较轻微。
❸减低静脉血流速度。逆行静脉造影时，在相应的动脉内注入血管收缩药，可使静脉回流变缓，从而可提高逆行静脉造影的质量。用于血管造影的血管收缩药，包括肾上腺素、拟肾上腺素药和直接作用于血管平滑肌的药物。肾上腺素和拟肾上腺素药的剂量仅数微克，所以一般无甚副作用。常用的直接作用于血管平滑肌的药物为血管收缩素，主要引起微血管前的小动脉收缩，作用时间比肾上腺素长。因用量甚微，故一般无甚反应。注入肠系膜上动脉等肠道动脉时，有时可致腹痛。
血管扩张药 在血管造影时，加用药物使血管扩张（主要是动脉），可于相应的时间内有大量造影剂进入有关脏器和其引流静脉，从而能改善实质脏器的实质显影，空腔脏器的脏壁显影，和它们引流静脉的显影。此外，在动脉造影时加用血管扩张药后可以解除动脉因刺激而引起的痉挛。用于血管造影的血管扩张药包括抗肾上腺素药、直接作用于血管平滑肌的药物和某些激素。抗肾上腺素药可增加血流量，常用者为妥拉苏林。直接作用于血管平滑肌的药物为罂粟碱，激素类药物为胰高糖素和肠分泌素。它们都能使血管扩张，改善显影质量。由于用量均小，相当安全。
产气和消泡药 主要应用于胃肠双重造影，并往往与低张药合并应用。产气药的主要成分为碳酸氢钠。药物中还含有酸和赋形药等成分，与液体相遇后即放出气体。因用这种方法所产生的气体往往形成气泡而影响诊断，须服消泡药，常用表面活性剂二甲基硅油。产气药和消泡药可配在一起，制成小药片，便于使用。
X线造影反应和并发症 在造影检查中所用的各种造影剂，一般除了硫酸钡在通过胃肠道时只起造影效果外，其余的造影剂，特别是目前应用广泛的许多含碘造影剂，都可以在人体中引起不同程度的反应和副作用，偶尔可产生严重的后果。注入气体或油剂造影则有时可产生气栓塞或油剂栓塞等并发症。另外在作某些造影时需用局部麻醉，亦有产生过敏反应的危险。因此从事X线诊断工作的医技人员，都须了解在各种造影检查时可能产生的反应，订出合理的防治措施以及充分准备好，如果发生不良反应时能作出及时和适当的处理。
含碘造影剂的反应、预防和处理：
(1)反应的症状： 含碘造影剂所引起的反应属于过敏性质，其机制比较复杂。一般反应的产生和程度与所用造影剂的理化结构、剂量、注射的速度和个体的敏感度不同而异。其主要症状有：
❶喉部痉挛和支气管痉挛所引起的气喘、气急、胸闷、喉梗塞和呼吸困难等；
❷血管神经性水肿、皮疹、面部和口唇皮肤肿胀、以至皮下和粘膜下出血及肺水肿等；
❸循环系统衰竭症状如血压下降、脉搏增快细弱以及紫绀和昏迷等；
❹头痛、不安、惊厥；
❺寒战和发热等。以上症状可在注射中或注射后立刻发生，也可在造影后几小时内出现。通常立刻发生者症状多较严重，可产生休克，以至呼吸和心跳停止。兹将各种常见过敏反应症状按反应的程度列表如下。

最常见过敏反应按轻重程度分类表

轻度反应	中度反应	重度反应
恶心，反胃	晕眩	严重虚脱
轻度呕吐	严重呕吐	知觉丧失
发热感觉	全身发冷	肺水肿
局限性风疹块	广泛性风疹块	心脏停搏
轻度面色苍白或 出汗	面或喉部水肿、 支气管痉挛	心肌梗塞综合征
发痒皮疹	气急	心律不齐
手臂疼痛	胸痛
打喷嚏	腹痛
	头痛

(2) 预防措施： 因为过敏性反应的机制比较复杂，目前还无绝对的安全措施。以下的规程可以减少和减轻反应的产生。最合理的预防措施是在决定采取造影检查之前详细研究病人有无禁忌之处。首先应该详细讯问患者有无一般的过敏反应和对药物过敏的病史，以及对碘剂的严重反应。其次应该考虑患者的临床情况，例如有否高热、心力衰竭、肝或肾脏疾患等禁忌证。作碘过敏试验，目前只用口服和静脉注射两种，因结膜滴注和皮下注射已被公认为不大可靠而已经不用。口服试验一般应用于支气管造影之前，连服3%复方碘溶液3天，每天3次，每次10ml，或者用Lugol溶液每次10滴，观察有无反应。静脉注射试验一般应用于静脉胆道造影、静脉尿路造影和心脏以及各种血管造影之前。其方法是将有关的造影剂1ml缓慢地注入静脉，以观有无反应。应该注意在作这种试验时亦要作好可能会产生不良反应的准备。操作方法： 在作静脉造影时，在不影响造影的效果下，在开始注射的1、2分钟内将少量的造影剂2ml左右缓慢注入，并详问患者有无不适和仔细观察有无反应，如果没有反应，可在规定的时间内将全部造影剂加速注完。这样的操作方法对防止发生不良的反应亦属重要。
(3) 反应的处理： 对反应的处理是根据不同症状和轻重程度而决定，轻者不须处理，中度反应经对症处理一般均可好转，严重者必须立即进行抢救。在X线诊断部门内，应常备下述药物和设备以应急需。
❶治疗皮肤和粘膜的血管神经性水肿用的抗组织胺药物如抗胺等2.5% 1～2ml注入静脉；
❷为了收缩血管、升高血压、降低渗透压和解除支气管痉挛等用的药物如去甲肾上腺素注射液1～2ml，加到500ml葡萄糖液作静脉注射，或者氨茶碱0.25g. 稀释于10ml 10%葡萄糖液内缓慢地注入静脉，如果只有支气管痉挛，轻者可用肾上腺素重者才用氨茶碱；
❸为了转变机体的反应和增强机体的抵抗力等用的激素类药物，如氢化可的松100mg加到500ml 5%葡萄糖或盐水溶液作静脉注射；
❹给氧，插管等设备。如遇呼吸困难或气道阻塞、呼吸或心跳停止，须作气管插管、给氧、人工呼吸和胸外心脏按摩等抢救。
气栓塞是由于作气腹造影、腹膜后充气造影或盆腔充气造影时空气或氧气进入血循环所引起。其严重程度取决于气体在心血管系统的部位。若气体进入左心室，即使是少量，亦可经主动脉而阻塞冠状动脉或大脑动脉而导致死亡。当有气栓塞的症状出现时，如心慌不安、休克或完全昏迷，除给相当的药物外，应立即将患者放置于左侧卧位，这样可使轻飘的气体浮入右室，逐渐被激荡而分裂成小泡沫，然后经肺动脉进入肺部而被吸收排除。如果心跳停止，禁忌作体外心脏按摩而只可作心脏直接按摩，在按摩之前必须先将气体吸出，否则会将更多的气体挤入血循环而造成更严重的栓塞。预防栓塞的一般原则以腹膜后充气造影为例是：
❶注气时使患者取左侧卧位；
❷严格遵守规则，一般注入气量不超过1000ml，注气压力不超过20～30cm H2O，注入速度不超过每分钟100ml;
❸保持针头固定，反复吸引以免针头穿入血管；
❹尽可能选用二氧化碳作为造影气体。
油剂栓塞可在子宫输卵管造影或用油剂作淋巴造影时由于油剂进入血循环所引起，主要见于肺部。其症状有咳嗽、呼吸困难、咯血或发热等。如果在造影时发生肺部症状，应立即给予吸氧，另作对症处理。在作子宫输卵管造影时，若在透视下疑有碘油渗入静脉，应立即将患者置于右侧卧位，防止比重高的碘油留在左室。若患者血压不是过低，应将患者头部和上身抬起，骨盆放低，同时还可作头部和胸腹摄片，了解碘油的分布情况。以子宫输卵管造影为例，预防措施是：
❶不可在月经刚过后造影，应在经期后7～10天内进行；
❷注射时压力不宜过高；
❸防止子宫内膜的机械损伤；
❹患者如有结核性子宫内膜炎、盆腔急性炎症或子宫严重出血等情况，应避免作此检查。
局部麻醉反应。在放射科，局部麻醉的应用正随着造影检查的广阔发展而在增多，常用的麻醉药有可卡因、普鲁卡因、潘妥卡因和赛鲁卡因等。它们对机体都可引起特异性、中毒性或过敏性反应而造成死亡事故，其原因大都是由于用药过量或吸收过于迅速所致。特异性反应是指小量麻醉药所引起的中毒样症状，中毒性反应是指血液内药物浓度超过机体耐受能力所引起的中毒症状，过敏性反应是指患者以往曾用过局部麻醉药，并无反应，但当再用此药时，即使少量却可引起不同程度的症状。三者的性质虽有不同，但其中毒症状表现比较一致，仅有缓急之别。特异性反应一般较急，中毒性反应略缓，过敏性反应如能早期发现则其症状更为缓和。轻度的中毒症状为精神状态有兴奋或抑制，如同酒醉现象，话多或思睡。症状加重时引起晕眩以至神志模糊或知觉消失，有者发生恶心、呕吐、皮色苍白，或者突然感到头痛和心前区闷痛。更严重者可产生惊厥、呼吸衰竭和心跳停止。如果发生这些症状，必须及时停止麻醉用药并按症状的轻重处理。首先要保持病人安静。症状轻或较轻时，一般只需小心护理和观察。如果发生惊厥，可以2.5%硫喷妥钠2～3ml作静脉缓慢注射。在有轻重的症状时都应给氧。如呼吸或心跳停止即作人工呼吸或体外心脏按摩。因为发生麻醉反应事故的主要原因是用药过量，最好的预防措施是对这几种麻醉药的应用剂量要有规定的限制。兹将上述四种麻醉药的用量附表如下。

局部麻醉药用量表

麻醉剂	浓 度	最大剂量（成人）	致死量
可卡因	0.5～4%	200mg	1.2g
普鲁卡因	2～10%	1g
潘妥卡因	0.2～0.3%	100mg
赛鲁卡因	1～4%	200mg

麻醉药应根据患者的体重和年龄准备好最大的容许剂量，用完后即使麻醉效果不满意亦不再加。在喷射咽部后应嘱患者将多余的药物吐出而不要咽下。在吸收药物较迅速的部位，一般以用低浓度的麻醉药较为妥当。
X线造影检查是X线诊断工作中应用广泛而又甚为有效的方法。在任何造影时，都须注意有产生各种反应的可能，因而事先必须做好预防工作，对儿童以及年老体弱的病人更应小心从事。尽管有了各种预防措施，但在任何造影检查中仍不免有反应出现，严重者可危及病人的生命。为此在放射科内应备有必要的药物和抢救设备，如氧气装置、气管插管设备，心脏按摩用具以及各种抢救药物，并安放在科室内一定的易于找到的地方。当病人发生反应，放射科医师应立即进行相应的治疗和抢救，如果反应严重应尽速通知麻醉科和其他有关医师到场协助处理。