阳痿

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阳痿属于男子性功能障碍的范畴，男子性功能是由一系列条件反射和非条件反射组成，若精神因素导致大脑皮层对性兴奋的抑制作用加强，则可引发阳痿。此外，长期过度手淫或恣情纵欲，可使神经系统处于过度兴奋状态，因兴奋过度而衰竭，脊髓勃起中枢兴奋性降低，导致功能性阳痿。功能性阳痿又称为非器质性阳痿，均是由心理因素所引起。本节讨论的阳痿即属此类。中医有此病名。

1 诊断标准

1．1．病名诊断

1．1．1 临床表现：在男方表现是在任何情况下阴茎不能勃起(性兴奋时、睡眠中或膀胱充盈时)，或勃起时间不能维持到插入阴道时；在女方则表现为阴道润滑性液体分泌不足。

1．1．2 发病特点：不同的原因有不同的发病特点。由功能障碍引起的一般称为非器质性阳痿，通常由精神因素引发，常见的心理因素有：性知识缺乏，不和睦的家庭关系，不适当的性信息，孤独等；突发因素包括不忠实、不实际的期望，女方的性障碍，年龄变化，抑郁或忧郁，害怕妊娠，染上性病，内疚感等；持续因素包括对失败的预感，犯罪感，配偶之间彼此缺乏吸引，配偶之间交流贫乏，害怕亲昵，性神秘，有限的抚爱，精神错乱，性欲倒错，早泄，持续疲劳等。由器质性病变引起的阳痿发病特点不同，绝大多数病人都是由大脑皮层功能紊乱引起。

1．1．3 诱发因素：强烈的精神刺激，过度疲劳，以及结核病、糖尿病等都可导致对勃起的抑制。

1．1．4 检查项目：实验室检查主要是夜间勃起测定，这是鉴别精神性阳痿及器质性阳痿的重要方法之一。夜间勃起是潜意识的阴茎活动的客观指标，也是清醒状态下勃起能力的可靠生物学标志，监测睡眠中的勃起可排除心理因素的干扰。青春期男孩每晚平均勃起6次以上，每次20～30min，总时间达2．5h以上；年轻人每72～100min可发生1次，平均每晚4次；65岁的健康男子，每晚仍有1．5h的勃起时间。若无夜间勃起或勃起程度在同年龄组正常值以下，即可能有器质性病变；若夜间勃起正常，则以精神性阳痿的可能性大。目前有下列几种夜间勃起测定方法：邮票试验；阴茎勃起强度测定带；体积描记器等。

参考检查项目：激素测定、阴茎血压测定、盆腔血管同位素扫描、盆腔窃血试验、血管活性药物试验、盆腔和阴部内动脉造影等方法。

1．2 分类诊断

1．2．1 分型

原发性阳痿：成年人从未有过勃起者。

继发性阳痿：有选择性的阳痿，多由心情焦虑引起。无选择性的阳痿，多由药物、酒精等引起。

1．2．2 分期(暂缺待补)

1．2．3 分级(暂缺待补)

1．2．4 分度

轻度：性生活基本正常，3个月性交机会有10%～25%的成功率。或有诱发因素时不能勃起者。

中度：性生活不如意，不能勃起或勃而不坚，3个月性交成功率小于10%者。

重度：完全不能勃起，没有性生活。

1．3 证类诊断

1．3．1 命门火衰证(ZZSA50)

主症：阳痿不举，腰膝冷痛，四肢不温。

兼症：面色白，精神萎靡，头晕耳鸣，小便清长。

舌脉：舌淡，苔白，脉沉细。

1．3．2 心脾两虚证(ZZXP60)

主症：阳痿，心悸自汗，胆怯多疑，食欲不振。

兼症：失眠多梦，面色无华，大便不调。

舌脉：舌淡，苔薄白，脉细弱。

1．3．3 湿热下注证(ZBMRD0)

主症：阴茎萎软，勃而不坚，阴囊皮肤湿润味臊。

兼症：下肢酸重，小便淋漓涩痛，口苦口黏。

舌脉：舌红，苔黄腻，脉沉滑数。

1．3．4 惊恐伤肾证(ZBVS10)

主症：阳痿，胆怯多疑，惊悸失眠。

兼症：精神苦闷，腰膝酸软。

舌脉：舌淡，苔薄，脉弦细。

1．3．5 肝气郁结证(ZZGV10)

主症：阳痿，两胁胀闷，急躁易怒。

兼症：精神郁闷，喜太息。

舌脉：舌红，苔薄，脉弦。

2 疗效标准

2．1 阴茎血压指数与肱动脉压之比的评定

显效：阴茎血压指数与肱动脉压之比＞0．75，病人能完成性过程。

有效：阴茎血压指数与肱动脉压之比＞0．6，但有时坚持时间过短。

无效：阴茎血压指数与肱动脉压之比＞0．1，阴茎勃起不如意，不能完成性生活。

加重：阴茎勃而不坚到萎软无用。

2．2 精神症状评定

显效：精力旺盛，可以完成日常劳动。

有效：有时精神状态良好，但不耐劳累。

无效：精神萎靡不振。

加重：终日无精打采，昏昏欲睡。

2．3 证候计分评定

2．3．1 计量评分

4分：阳痿不举、腰膝冷痛、四肢不温、命门火衰、舌脉异常等证候明显，持续出现，影响生活者。

3分：阳痿不举、惊悸失眠或小便淋漓、舌脉异常等证候明显，经常出现。

2分：阳痿不举或勃而不坚、精神郁闷、舌脉异常等证候时轻时重，间断出现。

1分：阳痿不举、头晕耳鸣、舌脉异常等证候偶尔出现。

0分：无证候或证候消失者。

2．3．2 疗效评定

显效：治疗后3个月以上，阴茎勃起≥90°，性交时成功率达到50%～75%者。

有效：治疗后勃起改善，性交时有25%的成功率者。

无效：治疗前后证候无变化。

加重：治疗后证候加重。

3 分证论治

3．1 命门火衰证

治法：补肾壮阳。

主方：五子衍宗丸加减(《证治准绳》)。

药物：菟丝子12g 覆盆子12g 枸杞子12g 五味子10g 车前子12g 淫羊藿12g 肉苁蓉12g 锁阳12g

3．2 心脾两虚证

治法：补益心脾。

主方：归脾汤加减(《济生方》)。

药物：人参15g 黄芪12g 白术12g 当归12g 陈皮12g 茯苓12g 远志12g 木香12g 龙眼肉12g 炙甘草12g 巴戟天12g

3．3 湿热下注证

治法：清热化湿。

主方：知柏地黄丸(《医宗金鉴》)合龙胆泻肝丸化裁(《脾胃论》)。

药物：生地黄15g 知母12g 黄柏12g 山药12g 山萸肉12g 泽泻12g 丹皮12g 茯苓12g 车前子10g 薄荷6g 黄芩12g 柴胡6g 山栀子12g

3．4 惊恐伤肾证

治法：补肾生精，安神定志。

主方：金刚丸(《素问病机气宜保命集》)合宁神定志丸(《太平惠民和剂局方》)。

药物：杜仲12g 菟丝子12g 肉苁蓉12g 猪腰子50g 党参12g 茯苓12g 远志12g 石菖蒲12g 朱砂3g

3．5 肝气郁结证

治法：疏肝解郁，补肾泻火。

主方：丹栀逍遥丸(《太平惠民和剂局方》)合五子衍宗丸(《丹溪心法》)。

药物：柴胡12g 当归12g 白芍12g 茯苓12g 白术12g 丹皮12g 栀子12g甘草6g 枸杞子12g 菟丝子12g 覆盆子12g 五味子6g 车前子(包煎)12g

4 成药应用

4．1 命门火衰证

4．1．1 五子衍宗丸：补肾壮阳。1次1丸，每日2次，疗程4周。

4．1．2 国风牌养心氏片：益肾固本。1次3片，每日3次，疗程4周。

4．2 心脾两虚证

4．2．1 福人牌补心气口服液：补益心脾。1次2支，每日2次，疗程4周。

4．2．2 强健牌绞股蓝总甙片：养心健脾。1次3片，每日3次，疗程4周。

4．3 湿热下注证

4．3．1 知柏地黄丸：清热利湿。1次6g，每日2次，疗程4周。

4．3．2 蒲公英牌安脑丸：清热豁痰。1次2丸，每日2次，疗程4周。

4．4 惊恐伤肾证

4．4．1 福人牌滋心阴口服液：滋阴凉血。1次2支，每日2次，疗程4周。

4．4．2 步长牌稳心颗粒剂：养阴定悸。1次1袋，每日3次，疗程4周。

4．5 肝气郁结证

4．5．1 丹栀逍遥丸：疏肝解郁。1次6g，每日2次，疗程4周。

4．5．2 甘露牌六味能消胶囊：宽中理气。1次2粒，每日3次，疗程4周。