远端肾小管性酸中毒(Ⅰ型)

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远端肾小管性酸中毒(Ⅰ型)远端肾小管性酸中毒(dRTA)的病理缺陷在于泌 H⁺功能不足，尿氨和可滴定酸减少，尿液酸化障碍。

【病因】

dRTA可分为原发性和继发性两类。原发性为常染色体显性或隐性遗传，继发性者可见于：遗传性疾病，如肝豆状核变性、特发性高钙尿症；钙磷代谢病，如维生素D中毒、甲状旁腺功能亢进；药物中毒，如二性霉素B和锂中毒。此外，也可继发于自身免疫性疾病和肾小管．间质病。

【发病机制】

肾皮质集合管存在间质细胞(intercalatedcell)，其管腔侧存在 H⁺-ATP酶(质子泵)，能分泌H⁺，H⁺与管腔内的NH₃和NaHPO₄^-结合后以NH₄CI或NaH₂PO₄形成酸化尿液，并排出体外。髓质集合管主细胞(principalcell)具吸收Na⁺和排出 K⁺(低K⁺时吸收K⁺)的功能。目前认为dRTA的功能缺陷有以下几种：①间质细胞分泌H⁺功能衰竭。②细胞膜缺陷使排出的H⁺重又回到细胞内。③质子泵泌氢速率低下。由于泌氢障碍使尿液不能酸化，氨排出减少，H⁺在体内蓄积而致酸中毒。泌H⁺障碍使 Na⁺与 K⁺在主细胞竞争吸收，尿 K⁺排出增加，临床上出现低钾血症。酸中毒可抑制肾小管吸收 Ca²⁺，并减少维生素D的活化，以致尿Ca²⁺排出量增多、血钙磷降低。血钙降低可刺激甲状旁腺素分泌，加重了骨骼病变。高钙尿与尿枸橼酸不足，易致泌尿系结石，并最终导致肾钙化。

【临床表现】

婴儿型以男性多见，于生后数月内发病，出现烦渴、多饮、多尿和易致脱水；患儿常有烦躁不安、厌食、恶心呕吐等症状。晚发型于2岁后起病，以女性多见。

生长发育迟缓、骨龄落后并有佝偻病症状为dRTA的突出表现。因骨骼普遍脱钙，常诉骨痛，且易发生骨折。约有50%患儿继发肾结石，可以无症状，或有肾绞痛和血尿。晚期因发生肾钙化而影响肾小球功能，最终导致尿毒症。低钾血症表现为肌张力低下和肌麻痹，患儿症状类似周期性麻痹，严重者发生呼吸抑制。少数病例可无酸中毒临床表现，仅显示尿液不能酸化，须实验室检查才能发现，称为不完全型。

【实验室检查】

1．血液生化检查 血浆pH值、HCO₃^-或CO₂结合力降低；血氯升高，血钾低下，血钙和血磷偏低；阴离子间隙正常。

2．尿液检查 尿相对密度低，pH值常＞6，尿 K⁺、Na⁺和 Ca²⁺排出增多，尿氨显着减少。

3．FE HCO₃^-检测值 ＜5%。

4．氯化铵负荷试验 尿pH值始终不能＜5．5，即阳性。

5．肾功能检查 早期正常；待肾钙化后，肾小球滤过率降低，血肌酐和BUN升高。

6．X线检查 骨骼显示密度普遍降低和佝偻病表现，可见陈旧性骨折；腹部X线平片可见泌尿系结石影，晚期见肾钙化。

【诊断与鉴别诊断】

临床酸中毒表现类似 pRTA，但 dRTA 有以下特点：①有显着钙、磷代谢紊乱，骨骼改变。②即使在严重酸中毒时，尿 pH值也不会 ＜5．5。③尿氨显着降低。④FE HCO₃^-＜5%。⑤氯化铵负荷试验阳性。dRTAA诊断确立后还须排除在病因中提及的各种继发性dRTA。

【治疗】

1．纠正酸中毒 严重酸中毒者应予以静脉输注碳酸氢钠，一般予口服纠正。碱性药物的剂量较治疗 pRTA 者为小，碳酸氢钠每日1～3mmol/kg，分4次服。枸橼酸合剂可仅用枸橼酸钠、钾各100g加适量糖浆，加水至1000ml配制，含钠、钾各为1mmol/ml，剂量为每日1．0～1．5ml/kg，分次口服。长期服用须监测血pH值和HCO₃^-，以便及时调整剂量。

2．纠正低钾血症 与pRTA相同。

3．应用利尿剂 与pRTA相同。

4．骨病的治疗 口服维生素D2。或1，25(OH)₂D₃，剂量因人而异，必须随时检测血钙和24h尿钙以免发生维生素D中毒。

【预后】

婴儿型预后良好，随年龄增长而自愈。晚发型无自愈可能，须长期服用碱性药物。应注意纠正钙磷代谢紊乱，预防骨骼改变和肾钙化。患儿易合并肾盂肾炎应及时处理。