血管性血友病

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(一)概述

血管性血友病(vWD)是一组由于von Willebrand因子(vWF)先天性、遗传性缺陷而致的出血性疾病，呈常染色体遗传，男女均可患病。在遗传性出血性疾病中，其发病率仅次于血友病A。

(二)流行病学

在国外，vWD是发病率仅次于血友病的遗传性出血性疾病。但在我国，发病率似乎并不高，其原因可能主要是漏诊率和误诊率较高。造成这种情况的原因有以下几个方面：

1.vWD严重出血者相对较少，皮肤青紫、鼻出血及月经过多又往往不被患者重视，加上出血倾向可随年龄增长而自发减轻，使得许多患者未就医。

2.医生对该病普遍缺乏了解。

3.初筛试验不健全或不敏感。

(三)分类

本病分为两型，至少28种亚型，各亚型的实验室特点有所不同，诊断及分型难度较大，而各种分型试验如Ristocetin诱导的血小板聚集、vWF交叉免疫电泳、血浆及血小板vWF∶Ag多聚体分析等，对实验条件和技术要求较高，目前全国只有为数不多的医院能开展。

(四)临床表现

大多患者有出血倾向。由于vWF在血小板黏附中起重要作用，vWF的缺陷引起的出血以皮肤黏膜型出血为主，最常见为鼻出血、牙龈出血及皮下出血。手术、外伤后过度出血也较常见，女性也表现为月经过多和产后大出血。较常见的内脏出血为胃肠道出血，较少发生肌肉和关节的出血。vWD的出血倾向大多随年龄的增长而减轻，其机理尚不完全清楚。

(五)诊断标准

1.家族史 有或无家族史，有家族史者符合常染色体显性或隐性遗传规律。

2.临床表现 临床有黏膜、皮肤、内脏出血或月经过多史、创伤、手术时可有异常出血史，少数患者可有关节腔、肌肉或其他部位出血现象。

3.实验室检查

(1)血小板计数和形态正常。

(2)出血时间(Ivy法)延长或阿司匹林耐量试验阳性(小儿慎用)。出血时间是该病较好的初筛试验，但以往采用的出血时间(Duke法)不够敏感，已被卫生部废止。而较敏感的Ivy法，尤其是采用标准测定器的Ivy法目前尚不普及，造成包括许多大医院在内的出血时间测定的空缺现象；血小板黏附试验的实验条件较难控制，重复性差，而且该试验对诊断vWD并不十分敏感。

(3)血小板黏附率降低或正常。

(4)活化的部分凝血活酶时间(APTT)延长或正常。

(5)因子Ⅷ凝血活性(FⅧ∶c)降低或正常。

(6)vW因子抗原(vWF∶Ag)减低或正常(若正常需进一步检查是否为变异型)。vWF的缺乏可导致因子Ⅷ水平降低，许多患者尤其是男性患者，因APTT延长及因子Ⅷ∶C降低而被误诊为血友病A。

(7)必须排除血小板功能缺陷性疾病。

4.实验室分型检查

(1)Ristocetin诱导的血小板聚集反应(RIPA)。

(2)vWF交叉免疫电泳。

(3)血浆中及血小板中vWF∶Ag多聚体的分析。

(六)鉴别诊断

1.血友病A vWF是因子Ⅷ的载体蛋白，对因子Ⅷ起稳定作用，vWD时由于vWF的缺陷，导致因子Ⅷ水平降低。当因子Ⅷ水平降低较明显时可出现与血友病类似的临床表现。但vWD尚可有皮肤黏膜型出血，且较少发生关节出血。两者的鉴别需依靠前述实验室检查。

2.巨血小板综合征 本病是由于血小板膜GPⅠb(vWF受体)缺乏所致，也可出现出血时间延长、Ristocetin诱导的血小板聚集反应异常，但血涂片中可见到巨大血小板，血浆中vWF抗原水平正常，可资鉴别。

3.血小板型vWD 又称假性vWD，较少见。它是由于血小板GPⅠb异常，使血小板与vWF结合增强，导致血浆中某些组分的vWF缺如，引起类似于vWD的出血性疾病。通常有血小板计数的减少，血小板体积增大，在低浓度Ristocetin下血小板聚集反应增高。鉴别有困难时，需检测血小板膜GPⅠb。