胃、十二指肠溃疡大出血

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【概念】

胃、十二指肠溃疡大出血多由胃溃疡侵蚀胃左、右动脉分支，或十二指肠溃疡侵蚀胰、十二指肠动脉或胃、十二指肠动脉所造成。其临床表现为大量呕血或柏油样黑便，致使患者很快进入休克前期或休克状态。大多数患者可经非手术治疗止血，少数需急症手术治疗。

【诊断要点】

1．临床表现①呕血及便血，呕出大量血液，为鲜血或含有血块，或混有食物残渣，多为胃溃疡出血所致；柏油样便多为十二指肠出血所致。②面色苍白、四肢发冷、口渴、出汗、脉快而弱、血压降低等休克征象。③肠鸣音增多。④既往有溃疡病史，或以往有过出血病史。

2．辅助检查 急诊纤维胃镜检查，不仅有助于明确诊断，鉴别出血原因和部位，同时可采用电凝、激光、注射药物等局部止血措施。

3．实验室检查 血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积均下降。

【治疗原则】

(1)非手术治疗，大部分可治愈。

(2)手术治疗：①内科治疗出血不止或暂时止住出血又复发者；②年老患者，血管硬化，难以自行止血者；③出血甚剧，短期内出现休克者；④多年溃疡病史，继往有出血史；⑤伴溃疡穿孔或幽门梗阻者。

(3)手术方式：可根据患者情况。选择胃大部切除术。如患者情况差，不能耐受胃大部切除术，或溃疡切除有困难亦可采取贯穿缝扎溃疡基底动脉或结扎其主干。

【补液及治疗】

1．非手术治疗

(1)禁食，绝对卧床，持续胃肠减压，去甲肾上腺素冰盐水胃内灌注。以8mg去甲肾上腺素生理盐水溶液100ml经胃管注入胃内，夹闭胃管30min后再用生理盐水经胃管冲洗以明确出血是否停止，可重复使用。

(2)应用镇静剂和止血药：①地西泮(安定)10mg肌注；②10% GS50ml，维生素K₁20mg，氨甲苯酸(止血芳酸)0．2g，静脉推注，每2h用1次，每日4次；③10% GS100ml，垂体后叶加压素20单位，静脉滴注，20～30min滴完，而后用10% GS500ml，垂体后叶加压素10单位维持给药；④巴曲酶(立止血)1000单位，加小壶静点，1～2次/d。

(3)输液、输血，维持水与电解质平衡：①平衡液或乳酸钠等渗盐水500ml静脉滴注，输液量一般按每失血1ml给平衡液3ml补充。②全血400ml静脉滴注。根据失血量多少来补，将血压维持在100mmHg(13．3kPa)或以上，脉搏维持在每分钟100次以下，红细胞压积上升至40%左右，同时平衡液的输入量宜为失血量的2～3倍。

(4)应用抗酸剂：甲氰咪胍400mg，每6h用1次，静脉滴注。

2．术后补液

(1)10% GS500ml，维生素C2g，维生素B₆0．1g，10%氯化钾10ml，静脉滴注，每日2次。

(2)0．9% NS500ml，青霉素400万单位(头孢唑啉3g)，静脉滴注，每日2次。

(3)10% GS500ml，阿米卡星(丁胺卡那霉素)0．4g，静脉滴注，每日1次。

(4)甲氰咪胍400mg，静脉滴注，每日1次。

(5)输血纠正贫血。

【注意事项】

(1)要建立有效的液体补充通道，最好做中心静脉插管，能保证液量快速进入又能行中心静脉压监测。

(2)诊治过程中应动态观察血红蛋白、红细胞、红细胞压积变化，以了解病情变化。