肝脏损伤

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肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，因其体积大，重量大，质地脆弱，故无论在胸腹钝性伤或穿透伤中都容易受累。肝脏内血运丰富，并有肝内胆管结构，故伤后不但可造成严重失血致失血性休克，还有胆汁外漏、引起胆汁性腹膜炎和继发感染的可能。肝外伤的死亡率和并发症发生率都较高。

【诊断要点】

1．外伤史：有右侧胸部或右季肋部、右上腹外伤史，局部皮肤可有挫伤或伴有肋骨骨折。

2．腹痛：开始为右上腹持续性剧痛，并向右肩背部放射，以后发展为全腹疼痛。有肝内胆管损伤、胆汁外漏者，体检可发现明显的腹部压痛、反跳痛和肌紧张。

3．休克：严重失血者可出现面色苍白、眩晕乏力、心悸、口渴、冷汗等症状，体检发现脉搏细速、血压下降、呼吸浅促等休克表现。

4．肝中央破裂或被膜下破裂时可出现右上腹局限性腹膜炎表现，肝脏浊音界扩大。

5．腹腔穿刺可抽出不凝血液或(和)含有胆汁，红细胞计数、血红蛋白呈进行性下降。B超或CT有助于诊断。

【处理】

1．对轻度肝损伤，不伴有休克者，经输血输液，可以自愈，但必须严密观察生命体征与腹部情况。

2．对出血量大，血压进行性下降，腹膜炎明显的患者，在积极抗休克治疗的同时应准备紧急手术探查。

3．缝合止血术：适用于较表浅的真性破裂。可单纯行伤缘处的对合缝合，也可用明胶海绵或大网膜填塞于伤口处，然后间断褥式缝合或连续锁边缝合，结扎时要轻柔，不可用力过猛，以免切割肝组织。

4．肝动脉结扎术：对肝脏创面出血严重，用单纯缝合法不易控制出血时，可结扎肝固有动脉或伤面分支动脉，并清除坏死的肝脏组织。

5．肝切除术：对严重的肝脏裂伤，并有大片的肝组织坏死或无法控制的出血者，可根据损伤创面的情况，作肝脏不规则切除、肝脏部分切除或半肝切除术。

6．肝静脉伤或肝后下腔静脉损伤，阻断肝门不能止住出血者，可作下腔静脉内导管法止血，并切除粉碎部分的肝组织，缝合肝静脉或下腔静脉。

7．肝脏损伤合并胆囊或胆管损伤时，在肝脏止血后，对胆管损伤应作修补并放置T形管引流，对胆囊损伤可视情况作胆囊切除术或修补后行胆囊造口术。要避免复杂的手术处理方法，以免影响抗休克治疗。

8．术后腹腔应彻底冲洗，并于右膈下放置乳胶管引流。术后行抗炎保肝治疗。