羊水栓塞

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【概念】

羊水栓塞(amniotic fluid embolism)指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞导致出血、休克和发生弥漫性血管内凝血等一系列病理改变，是严重的分娩并发症。产妇死亡率高达70%～80%。

【诊断要点】

1．临床特点①休克及呼吸循环衰竭：多发生于第一产程末或第二产程宫缩较强时，有时也发生在胎儿娩出后短时间内。产妇出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等症状，继而出现不可自控的呛咳、呼吸困难、紫绀、肺底出现湿啰音。病情进展很快，几分钟内出现面色苍白、四肢厥冷、抽搐、昏迷、脉搏细弱、血压下降的休克状态。很多产妇在休克期伴发急性肺水肿，咯吐淡红色泡沫状痰，并在几分钟内死亡。②凝血功能障碍(DIC)及出血：患者若渡过第一阶段，继而发生难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血，切口渗血、全身皮肤粘膜出血，甚至消化道大出血。③急性肾功能衰竭：患者表现为少尿、无尿和尿毒症。

2．辅助检查

(1)下腔静脉血离心沉淀做血涂片，找到羊水中有形成分，如上皮细胞和胎毛等。

(2)临床出血阶段：3P试验(血浆鱼精蛋白副凝试验)阳性、血小板计数下降，纤维蛋白原明显下降。测定试管法全血凝固时间大于10min提示DIC可能性大。

【治疗原则】

一旦出现羊水栓塞的临床表现，需立即给予紧急处理。最初阶段主要是抗休克、抗过敏，解除肺动脉高压，纠正缺氧及心衰。DIC阶段应早期抗凝，补充凝血因子，晚期抗纤溶同时也补充凝血因子。少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂，预防和治疗肾功能衰竭。

【补液及治疗】

1．吸氧 行气管插管，正压供氧。必要时行气管切开，保证供氧。

2．抗过敏治疗 立即静脉推注地塞米松20～40mg，然后根据病情需要可静脉滴注20～40mg维持。也可使用氢化可的松500mg。

3．解痉

(1)阿托品：心率慢时使用。每次1mg，每10～20min静注1次。直至面色潮红，微循环改善。

(2)罂粟碱：与阿托品合用效果更好，30～90mg加于25%葡萄糖液20ml中静推。

(3)氨茶碱：松弛支气管平滑肌及冠状动脉血管，250mg加于25% GS中静脉缓注。

4．抗休克

(1)低分子右旋糖酐500ml，静脉快速点滴，配合使用平衡液扩张血容量。

(2)血容量已补足，血压仍不回升者加用多巴胺20mg溶于5% GS250ml中静脉滴注，从20滴/min开始，根据病情调节滴速。

5．纠正心衰 毛花甙C0．4mg加在50% GS 20ml中静脉推注，必要时1～2h后可重复使用。

6．利尿剂应用 常用呋塞米(速尿)20～40mg，静脉推注。

7．纠正酸中毒5%碳酸氢钠注射液250ml静脉滴注。随后根据血CO₂CP调节用量。

8．抗凝及抗纤溶 在早期高凝状态时及早使用肝素来阻断DIC的发展。常用肝素50mg加生理盐水100ml静脉滴注1h，以后可用肝素50mg加入5% GS500ml中静脉滴注维持。若处于纤溶阶段则除补充新鲜血外，尚需补充血小板混悬液4～10单位或纤维蛋白原以纠正凝血因子的不足。

注意：肝素治疗时用全血试管血凝法作为质控，一般试管法(2ml)血凝时间≥10min可以考虑停用肝素；＜6min可考虑诊断性治疗应用，即用肝素25～50mg加入5% GS 100ml中静脉滴注，严密观察病情变化。

9．预防感染 选择使用肾毒性较小的广谱抗生素预防感染发生，剂量要大。

10．产科处理 第一产程发病可选择抢救患者的同时行剖宫产术。若处于第二产程则尽快助产结束分娩，产后出血者可抗休克同时行子宫切除术。