破伤风

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【释义】：

破伤风(tetanus)是破伤风杆菌在化脓菌感染的伤口中繁殖产生外毒素引起的中枢神经系统中毒性损害，临床表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛。重者可发生喉痉挛窒息、肺部感染和衰竭。

【诊断】：

1．流行病学 近期外伤或手术史，慢性感染如中耳炎、老烂脚、脐部或产道感染。

2．临床表现

(1)全身肌肉持续性强直 多在受伤后1～2周，开始出现张口困难，继之牙关紧闭、苦笑面容、吞咽困难、角弓反张状体位，胸廓呼吸活动受阻，腹部肌肉呈板样强直。

(2)全身性阵发性肌痉挛 多在发病后2～3d出现全身肌肉阵发性痉挛，每次肌痉挛发作持续数秒至数分钟，间隔数分钟至数小时，各种刺激可加重发作，喉痉挛可导致窒息。

(3)呼吸肌严重持续性强直 由于肋间肌严重强直，胸廓呼吸活动度很小，只有腹式呼吸，导致严重发绀，如膈肌强直则发绀更重，可因周围性呼吸衰竭而死亡。

(4)无发热、神志清楚。

(5)破伤风的特殊类型 有局限性破伤风、头面部破伤风、耳源性破伤风、产后破伤风、新生儿破伤风及手术后破伤风。

3．辅助检查 伤口脓液作厌氧菌培养，可培养到破伤风杆菌。

4．鉴别诊断 与癔病、化脓性脑膜炎、狂犬病等所致痉挛鉴别，早期仅有张口困难时需与口腔、颞颌关节疾病相鉴别，腹肌强直呈板样腹者与急腹症鉴别。

【治疗】：

1．常规处置

(1)保持病室安静、避光，避免一切不必要的检查。

(2)注意饮食 病情较轻者给以高热量的流质或糊状饮食。如痉挛较频者应暂禁食，给予静脉输液。如需插鼻饲管者应先用镇静药物后才可进行，以免插管诱发喉痉挛。

2．镇静剂 是减轻肌肉强直与痉挛，控制病情恶化的关键措施。药物种类和剂量视患者肌痉挛发作情况而定。

(1)地西泮(安定) 首选药物。轻症，每日40～60mg，分4～6次口服或肌注；重症者剂量可加大，每日2～8mg/kg，必要时静脉滴注。以患者能安静入睡，轻微刺激不引起抽搐，呼吸平稳，叫之能醒为宜。

(2)交替用药 如肌痉挛难控制，在用地西泮(安定)基础上可合并交替使用下列药物。

1)氯丙嗪和异丙嗪合用 每次肌注1～2mg/kg，静脉滴注维持治疗，每6～8小时重复1次。

2)苯巴比妥钠 0．1g，肌注，儿童按其钠盐负荷量15～20mg/kg，而维持量不应大于每日5mg/kg，以免积蓄中毒。

3)异戊巴比妥 如应用上述药物抽搐仍不能控制时，可加用异戊巴比妥0．1～0．3g加入25%葡萄糖20ml缓慢静注，待抽搐缓解即停止注射。

4)水合氯醛 常用10%溶液，每次0．5ml/kg灌肠。

3．急救处置

(1)气管切开 频繁抽搐，痰液滞留，抽搐时发生窒息，并发下呼吸道感染，意识丧失者，应及时气管切开，保持气道通畅。

(2)高压氧治疗。

4．抗毒素 皮试阴性后即可给予破伤风抗毒素4万～8万u加入葡萄糖液500ml中静脉缓滴，皮试阳性则应脱敏法注射。

5．抗菌药物 视伤口情况及有无继法感染决定用量。

(1)青霉素G 每日10万～20万u/kg，每日分2次，共用10d。

(2)甲硝唑 静脉应用。首次剂量15mg/kg，维持量7．5～10mg/kg，每6小时1次，疗程7～10d。

6．伤口处理

(1)伤口未愈者宜在镇静及抗毒素应用后进行。术后不宜缝合与包扎，伤口用3%双氧水清洗。

(2)产道破伤风 不作子宫切除，应清除宫内异物，保证局部引流通畅。

(3)耳源性破伤风 3%双氧水洗耳，并交替滴入0．25%氯霉素和3%双氧水溶液。

7．其他

(1)有肠道蛔虫者，入院后及早驱虫。

(2)有脑水肿者，应给予脱水剂。

(3)频繁痉挛或肺部感染可致高热，物理降温疗效不佳者，可酌用氢化可的松100～200mg，静脉滴注。