治疗和处置技术

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12．2．1 儿科操作过程

静脉穿刺

操作过程中患儿和医生有很大的压力。抓住几个基本的要点会使压力减轻。每次都应该在护士或同伴的帮助下进行。

神经系统的查体

对幼儿进行正式系统的神经系统检查极为困难，一部分原因是患儿不配合，更主要的是幼儿神经系统本身极不成熟。观察——特别是对某些特定活动的观察是最有用的检查形式，也是评估患儿发育状态的基础。查体与成人相同，此外只要在相关主题下进行一些提示。

●视诊：评估患儿的意识状态，他／她是易怒的还是昏昏欲睡的。

接下来，记录患儿休息和运动时的姿势。有没有异常的自发运动?如上肢的翻动(舞蹈病)，随意运动正常吗?有没有抽搐和运动笨拙的表现?

观察患儿坐姿、站姿、步态，有没有异常?做相应描述。共济失调的宽距步态。肌强直时的剪刀步态。肌无力时的跨阈步态。

如患儿正在说话，应尝试评估语言水平。判断其语言水平是否与其年龄相适应?发音正常吗?有没有语音单调或口吃的感觉?尽量对儿童的语言运用能力做出评估，这有助于判断智商。

●颅神经：幼儿只需检查一部分。大一点的儿童检查与成人相同。

肌力：与成人的分级相同(见第6章)。

感觉：幼儿的皮肤支配与成人相同(见第6章)。

●反射：原始反射可按年龄进行如下分类

2个月——握持反射消失。

6个月——拥抱反射消失。非对称颈肢反射消失。

12个月——巴氏征不再呈阳性。

5岁——交叉伸展反射消失，其他反射的神经根支配与成人相同。

●自信并且冷静地向父母和孩子解释你需要进行的一项操作(具体细节不必详述)。不要直接拿着针头就到床边去。向他们解释可能会有一点小小的损伤，但时间不长。

●对于身体小的儿童，最好在操作部位打局麻药，要注意麻药要1h才起效。

●如有专门的操作室，尽量不要在患儿床上操作，那毕竟是他们临时的家。对婴幼儿进行操作需要将其固定，方法是患儿坐在护士或母亲的怀里，把不进行操作的那只手牢牢放在大人的胸前。进行操作的那只手由另一个人牢牢按住，但不可太紧，这样的好处是对静脉回流造成轻微的压力。有时，有必要用床单固定的方法，使患儿手和腿制动。

静脉有时不易找到，特别是患儿感到冷或休克的时候。可将要操作的肢体置于温水中刺激血管收缩。不过，要注意：这种方式采的血会被“动脉化”会影响实验结果。

现在可以开始采集样本了(见下框)。注意，一定要戴手套。

生殖系统的查体

女性患儿应检查阴唇是否对称，阴蒂有没有肿大，阴道入口有没有异常，尿道的位置。注意大腿内侧、阴唇和阴道入口是否有青肿(见下文，非事故性损害)。男性患儿注意阴茎的大小、尿道的位置(尿道下裂)和包皮的情况(包皮过长或包茎)。检查阴囊中是否有睾丸。如阴囊中未触及睾丸，检查腹腔沟管中是否有。是否未下降。

直肠检查

应最后进行。观察肛门是否在正常位置、有无闭锁、狭窄或肛裂。戴上手套后选用大小适合患儿的手指涂上润滑油滑入肛门，按顺时针方向触摸，注意压痛区域(附件炎)，有无盆腔和附件的肿块。退出后观察指套有无染血。

非事故性损伤的病史采集

●18个月以下儿童很少骨折。除了出生时的损伤，通常在×线上呈可见的是股骨或肩胛骨的骨折和脆骨病(骨生成不良－见于黑色硬化)。

●询问并判断父母的解释与损伤的部位和严重度是否一致。如果骨折是摔伤造成的，询问患儿摔了多远。从沙发或床上摔下(低于1m)很少造成骨折(并一定不是多发的)。

●近年是否多次到不同的医院或GPs外科就诊。

●是否加入了儿童保护注册(危险注册)。

●让父母重复情况，看看每次有没有小的改变。

●就诊是不是不及时(超过48h)?

疑为非事故性损伤的查体

在其他医生护士的帮助下，让患儿脱去所有的衣物、测量所有的损伤，记录患儿的身高体重(婴儿时还需测头围)。

●观察青肿的异常分布：从后脑勺到颈、躯干、后背和臀部。要注意小儿在腿下部和膝盖几乎总有青肿，幼儿经常敲打前额。

●事故造成的骨折常是受累肢体远端的横行骨折或青枝骨折。摔伤造成的颅骨骨折一般为单纯骨折。多处肋骨骨折(非交通事故造成)是NAI的共同表现。可疑的肢体骨折常是挤压造成的螺旋形骨折。凹陷性颅骨骨折可能是由钝器造成的。

●判断多处青肿的出现时间。与所述的事故时间一致吗?同样，对于多发骨折，判断是否是不同年龄发生的X线上的钙化灶。

●高度可疑的损伤包括还未断奶的患儿出现的系带撕裂、烟烫伤、黑眼、手掌形或手指形的伤痕、咬伤(可根据大小判断是否为成人)、大腿内侧或生殖器的青肿、烫伤，尤其是在下肢或婴儿(放入热水中)。蛛网膜下腔出血也是可疑的。

毛细血管采血

适于小量采血，尤其是婴儿。婴儿足底有层很薄的油脂，易于滑动。用70%乙醇清洁足底。用针垂直刺入，轻拍足部刺激血流，在30℃下肝素化试管，将试管水平置于血珠旁。这样血便容易流到试管中去。如果试管垂直放置，就会进入不需要的气泡。

静脉穿刺

适合于穿刺的静脉位于前肘窝、手背、足背或头皮的表浅静脉。用70%乙醇或洗必泰彻底清洁穿刺部皮肤。用针的尖端穿入静脉，刺出小口，血会成滴流出可直接收集到瓶中。轻拍手部可刺激血流。在其他部位穿刺困难的时候，可以选头皮。此时应使用蝶形针。

稍大一些的儿童，也应使用蝶形针，配上5ml的试管。穿刺前，用胶布缠在蝶形针的两翼，总是将针拉出，出针后至少加压1min以免血肿形成。

图263

经静脉置管

局麻(图264)用70%乙醇或洗必泰彻底清洁皮肤需要以下仪器

图264 局麻

●短翼的套管。

●固定用胶布(1cm厚)。

●夹板绷带。

●2ml试管加入0．9%生理盐水。

●用盐水冲洗的扩张管。

图265 静脉插管所需仪器

静脉内插管所需仪器

●理想的置管用静脉，包括肘正中静脉或Y字形手背部静脉(图266)。这些静脉相对固定。

图266 检查要插管的静脉

●让同事轻压静脉近端。

●以准备进入静脉部位远端0．5cm处入皮。在皮下组织中将套管向前送，到Y字形血管处，尽量从上面刺入血管套管刺入血管，会有血流出(图267)。

图267 检查回流

●此时轻轻将针再进入一些，以确保套管能进入血管(图268)，一手固定套管，一手退针。如进针未退出，会有血流出。

图268 插入套管

●轻轻将套管往静脉中送，直到表面看不到套管。

●置入准备好的扩张片，用1ml盐水冲洗血管，退出扩张片。

●用长块胶布固定套管的两翼(图269)，以保安全，肢体反面放上夹板用胶布固定，使穿刺部位清晰可见。

图269 用胶布固定套管

●小儿有必要用绷带绑住夹板，以免抓玩。现在有一种“给予装置”，可注入想要的液体，用扩张管连接。

(田雨 郭仁宣 译)