机械呼吸的临床应用

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一、呼吸机应用

人工呼吸机在急性呼吸衰竭和胸心外科患者术中、术后的应用越来越普及。因为呼吸机的应用可改善通气功能，减少氧耗量，增加肺内压，改善肺水肿及促进气体弥散。

(一)适应证

(1)急、慢性呼吸衰竭，呼吸频率每分钟＞40次或＜50次。

(2)心源性或非心源性水肿。

(3)成人呼吸窘迫综合征。

(4)胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸。

(5)呼吸中枢控制失调、神经肌肉疾患。

(6)呼吸性酸碱平衡失调。

(7)大手术后通气弥散功能障碍等。

(8)低氧血症，鼻导管给氧后PaO2仍低于60mmHg。

(9)虽SaO₂达0．95(95%)，但有明显呼吸困难者。

(10)应用呼吸机进行呼吸道药物和气溶胶治疗。

(二)禁忌证

(1)大咯血致呼吸道阻塞而窒息。

(2)肺大泡，可发生气胸或纵隔气肿，为相对禁忌证。

(三)呼吸机类型

最常用的呼吸机为定压型、定容型、定时型。

1．定压型 呼吸机产生的气流进入呼吸道使肺泡扩张，当肺泡内压达到预定压力时，气流即终止，肺泡和胸廓弹性回缩将肺泡气排出，待呼吸道内压力降到预定呼吸机参数再次供气。

2．定容型 呼吸机将预定量的气体压入呼吸道，又依赖于肺泡、胸廓弹性回缩将肺泡内气体排出体外。

3．定时型 按预设吸气、呼气时间送气。

(四)呼吸模式

1．辅助呼吸

(1)压力支持通气(PSV)。

(2)间歇指令通气(IMV)。

(3)同步间歇指令通气(SIMV)。

(4)同步间歇指令通气+压力支持(SIMV+PS)。

2．机械控制呼吸

(1)间歇正压通气(IPPV)。

(2)持续正压呼吸(CPPB)。

(3)呼气末正压通气(PEEP)。

(4)间歇正负压呼吸(IPPBIN)。

(5)深吸气－叹息呼吸(SIGH)。

(6)吸气双正压呼吸(BiPAP)。

(五)呼吸机各参数调节

1．潮气量 成人每千克体重8～12ml，儿童每千克体重5～6ml。每分钟通气量：成人每千克体重90～120ml，儿童每千克体重120～150ml。

2．呼吸频率 成人每分钟12～15次，新生儿每分钟40次，婴幼儿每分钟30次，儿童每分钟20次。

3．吸呼时间比(I∶E) 吸气是由呼吸机正压送气，而呼气须依赖膈肌、肺泡、胸廓弹性回缩完成，为避免呼气不全，一般将I∶E设定在1∶1．5～1∶2．0；对肺充血水肿、胸膜增厚等限制性通气障碍的呼吸衰竭患者，宜选用较小潮气量、较快频率，I∶E为1∶1～1∶1．5，以减少心脏负担；对哮喘等阻塞性通气障碍的呼吸衰竭患者，宜选用较大潮气量、较慢频率的呼吸，I∶E为1∶2～1∶3，使气体能均匀分布，有效通气量增大；心功能不全者，宜选用较小潮气量、稍快频率，缩短吸气时间，减少正压通气对心脏的影响；对呼吸窘迫综合征患者，须延长吸气时间，采用吸气末停顿甚至反比通气，使每次呼吸周期中肺泡保持张开时间较长，以改善气体弥散。

4．气道压力 定压型呼吸机靠调节气道压力来获得适当的潮气量，通气时压力最低限度的掌握是以能维持满意的潮气量，同时又不影响循环为原则。一般成人为12～20cmH₂O，小儿则掌握在8～20cmH₂O。

5．吸入氧浓度(FiO₂) FiO₂常为0．40～0．50(40%～50%)，不宜超过0．60(60%)。

6．呼吸模式选择 常用容量或压力控制。在成人呼吸窘迫综合征时应选用呼吸末正压通气和吸气双正压呼吸，在脱机过程中宜选用同步间歇指令和同步加压呼吸。

(六)呼吸机撤离的指标

(1)FiO₂下降至＜0．30(30%)。

(2)血气分析正常，自主呼吸强。

1)若呼吸机在同步间歇指令或压力支持通气时可降低呼吸频率，使呼吸肌活动得到锻炼以致增强，当呼吸频率降至每分钟6～10次时，患者呼吸平稳、通气及氧合指标均为正常时，可停用呼吸机。

2)若无同步间歇指令装置，则从每小时脱离呼吸机5min开始，逐渐延长，在自主呼吸达1h以上没有呼吸困难征象、通气和氧合指标均正常时，可停用呼吸机。

3)撤离时间一般选择在上午，以便于观察，最初的1～2d夜间仍可以用呼吸机辅助，经过至少2d，患者自主呼吸良好时才能完全停机。

二、呼吸机应用的合并症

1．堵管、脱落 常见原因为黏痰、呕吐物，也可因管的位置不当，套囊脱落或固定不牢，患者咳嗽、移动等所致。出现气管插管堵塞、部分堵塞或气管插管脱至下段误入食管，严重者可造成患者窒息。一旦确定则应及时吸痰，清除堵塞或确定脱管以重新更换，并注意雾化。

2．喉、气管损伤：气管插管时间长可发生喉头水肿，由于充气套囊的压迫可引起气管内壁缺血坏死。应尽量缩短气管插管时间，少量皮质激素可预防。

3．压力损伤：应用呼吸机施加压力过大，可造成不同程度的压力损伤，以张力性气胸最为常见，应尽量避免过高的压力，吸气流速不宜太快，以免发生气体分布不均，使某些肺泡过度扩张。

4．通气不良或过度通气：由于漏气或呼吸机压力不够导致通气不足，临床上可见胸廓无起伏，使呼吸机治疗失效，应随时测血气，若通气过度造成碱中毒，可出现抽搐、血压下降等严重后果。PaCO₂下降至20mmHg以下则可造成脑缺血。PaCO₂下降至25mmHg，细胞外钾离子转移至细胞内导致低钾血症，诱发心律失常。

5．肺不张：气管插管位置不当，过深或滑入侧壁可造成肺不张。借助X线确定插管位置，定时胸部理疗可预防。

6．呼吸道感染：用呼吸机时，上呼吸道正常防御功能丧失，常使原有肺部感染加重或重新感染，应强调呼吸机的管道消毒，有针对性的使用抗生素。

7．循环障碍：呼吸机的正压呼吸对循环功能有一定影响，注意有心血管功能异常，血容量不足时通气压力不能大，吸气时间不能过长。

三、注意事项

(1)注意监测血压、脉搏、心电变化和四肢色泽、温度等。

(2)呼吸末正压通气宜逐渐上升与下降，尤其当湿化吸痰发生压力骤降时，须通过带瓣三通管不使呼吸机停止工作，以避免发生意外。

(3)根据各项生理指标探索最佳呼气末正压通气值。

(4)严格监测PaO₂、SaO₂和PaCO₂的变化，及时调整各种呼吸参数。

(5)使用带气囊金属套管时，防止气囊偏心和移位滑脱而造成管口堵塞。

(6)为了防止气囊对气管壁压迫而造成缺血坏死，可采用低压套管或定期把气囊放气及更换位置。

(7)气道压力骤降常提示接管脱落、气囊破裂、管道泄漏或气泵故障等。

(8)使用机械呼吸仍有严重缺氧者，应寻找原因，如痰栓、套管口紧贴气管壁、呼吸对抗等。

(9)加强气道湿化，使痰液稀薄而易于咯出、吸出。否则，痰液干稠，痰痂形成，可使小气道堵塞、纤毛活动障碍。

(10)防止气囊破裂。使用机械辅助呼吸常表明病情危重，此时患者各种反射迟钝、吞咽困难，一旦气囊破裂，易发生呼吸道误吸而加剧成人呼吸窘迫综合征患者的呼吸困难。