感染性心内膜炎

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【释义】：

感染性心内膜炎是由病原体感染引起心脏内膜炎症的一种疾病。临床上按病程分为急性和亚急性两型，后者较前者多见，且常发生于原心脏病基础上。其致病菌以葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、革兰阴性杆菌或大肠埃希菌多见，其次为病毒、立克次体及真菌等。

【诊断】：

1．临床表现

(1)症状 大多数患者在发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管或心内手术史。起病较缓慢，不规则发热或低热，厌食、乏力、体重减轻、进行性贫血等。亦可以败血症表现为主，出现高热、寒战等。部分病例在后期出现栓塞征象；皮肤小动脉栓塞，皮下瘀点(可见于睑结膜、口腔黏膜、前胸及四肢皮肤)、欧氏小结(发生在指、趾腹面有压痛的紫红色皮内小节)及指甲下线状出血。以及可出现肺、肾、脑、脾等脏器栓塞征象。部分非青紫性心脏病者后期可出现杵状指(趾)。

(2)体征 心脏杂音特征为音乐性、且易多变，早期在心尖区可闻及柔和收缩期杂音，随病程进展杂音变为粗糙，响亮，原有心脏杂音可有变化。少数患者出现充血性心力衰竭和心律失常。

2．辅助检查

(1)实验室检查

1)血培养 对疑诊者，早期重复地作血培养(包括厌氧菌培养)，并保留标本至2周，可提高阳性率，已用抗生素治疗者，宜停用抗生素3d后采血培养。

2)其他 血白细胞计数多数升高，中性粒细胞增多，进行性贫血，血沉增快，尿液镜检中可见红细胞、蛋白。

(2)影像学检查 超声心动图检查能检出赘生物的额外回波(大于2mm的赘生物易被检出)及有关瓣膜的功能状态。

感染性心内膜炎的Duke诊断标准，见表15-3。

表15-3 感染性心内膜炎的Duke诊断标准

注 (a)引自Am J Med，1994，96：200～209；(b)包括营养变异的菌株；(c)HACEK：嗜血杆菌属SPP，类放线菌，人心脏无芽胞菌属Eikenella spp及Kingella King；(d)包括凝固酶阴性的葡萄球菌及不引起心内膜炎的微生物单次阳性培养

【治疗】：

1．治疗原则 及早应用病原体敏感的抗生素，宜足够剂量，杀菌剂和抑菌剂联合应用。采用静脉分次给药，一般疗程4～6周。血培养阴性，临床高度疑似者也应进行抗生素治疗。

2．抗生素治疗

(1)草绿色链球菌 首选青霉素G每日20万～30万u／kg，疗程4～6周。庆大霉素每日3000～5000u／kg，疗程2～4周。如青霉素过敏可选用万古霉素。

(2)金黄色葡萄球菌 首选青霉素G加庆大霉素，剂量和疗程同草绿色链球菌。青霉素耐药者可用新青霉素Ⅱ(每日200mg／kg，共6～8周)或用头孢唑啉(先锋霉素V)(每日200mg／kg，共6～8周)。

(3)革兰阴性杆菌或大肠埃希菌 选用头孢唑啉(先锋霉素V)每日200mg／kg，或氨苄西林每日200mg／kg，或庆大霉素每日3000～5000u／kg，共4～6周。

(4)停药指征 体温、血象、血沉恢复正常，栓塞征象消失，多次血培养阴性。

3．手术治疗

(1)指征 ①对顽固性进行性心力衰竭，内科治疗无效者；②瓣膜口为赘生物阻塞引起休克者；③反复发生栓塞，累及主要脏器如脑、心、眼、肾等；④感染在心内扩散导致瓣膜破裂，主动脉瘤形成，心肌脓肿等；⑤超声心动图检查赘生物进行性增大者。

(2)方法 感染病灶切除，瓣膜修补，取出栓子，人工瓣膜替换术等。