心电图活动平板运动试验操作常规

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【方法学原理】

心电图活动平板运动试验是通过给心脏一定的运动负荷诱发心肌缺血，并采用心电图来检出心肌缺血的一种诊断方法。

【设 备】

1.运动平板：Marquette 2000。

2.分析系统：Marquette Case 16。

3.运动血压监测系统：Suntech公司Tango。

4.电极：Biotac。

【具体操作步骤】

受检者于试验前描记12导联卧位平静心电图，测量血压作为对照。常规放置电极(地线电极置上胸骨柄处，可使受干扰的影响最小)。活动平板运转后，检查者先作活动平板行走示范，而后进行试验。测验过程以示波屏对心律及STT改变进行心电监视，运动中每3分钟、运动后即刻、2、4、6、8、10、12分钟记录12导联心电图及测量血压一次。可按方案每3分钟增加一次速度级别及一次坡度级别(表991，992)；年龄较大或体弱者采用修订Bruce方案。

次极量级的目标心率为预估最大心率的90%(表9-9-3)。

表9-9-1.Bruce分级活动平板试验分级标准

表9-9-2.Bruce修改活动平板方案

表9-9-3.分级活动平板试验预估心率

运动终止指标：

1.心率达次极量或极量。

2.运动中出现典型STT改变。

3.运动中血压或心率反常变化或不能坚持运动。

【患者准备】

(一) 适应证

协助诊断有不典型胸闷、胸痛等症状的可疑冠心病患者。

(1)不典型胸部疼痛，静息心电图检查正常，需除外冠心病者不典型胸部疼痛，虽二级梯运动试验为阴性，但仍不能除外慢性冠状动脉供血不足者。

(2)临床已确认存在冠心病危险因素(吸烟、肥胖、糖尿病、轻度高血压)的患者。

(二) 禁忌证

2.绝对禁忌证

(1)患者要求停止。

(2)患者不能坚持运动。

(3)心电图监护系统出现故障。

(4)运动中出现心绞痛并逐渐加重。

(5)2mm以下水平或下斜型ST段压低。

(6)持续性室上速。

(7)室性心动过速。

(8)运动诱发束支传导阻滞。

(9)收缩压下降1.33kpa(10mmHg)以上或者运动量增加血压不上升者。

(10)患者脸色苍白、运动失调、发绀、恶心、跌跌冲冲等末梢循环不足症状。

(11)血压过度升高［收缩压＞33.3kpa(250mmHg)，舒张压＞16kpa(120mmHg)］。

(12)异常心动过缓。

(13)开始出现Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞。

(14)多源性室早。

(15)频发室早。

2.相对禁忌证

(1)安静时收缩压＞26.6kpa(200mmHg)，舒张压＞16kpa(120mmHg)。

(2)中度以上的瓣膜疾病。

(3)应用洋地黄等。

(4)电解质异常。

(5)应用VOO或AOO式起搏器者。

(6)重度室性心律不齐者。

(7)室壁瘤。

(8)心肌病(包括肥厚型)。

(9)未能控制代谢性疾病(糖尿病、甲状腺功能亢进黏液性水肿等)。

(10)其他全身性疾病(肝炎等)。

(11)有神经、骨骼、肌肉、关节疾患而运动困难者。

【诊断标准】

(一) 阳性标准

1.运动中或运动后出现ST段缺血型下降≥0.1mV或ST段指数异常，即ST段下降≥0.1mV，ST段下降值(mm)与ST段倾斜值(mV/s)之和≤0。

2.运动中出现心绞痛。

3.出现严重心律失常，如多源性室早、室性心动过速、心房颤动、房室传导延迟、不完全或完全性房室传导阻滞、窦房传导阻滞。

(二) 可疑阳性标准

ST段下降≥0.1mV，但ST段下降值与ST段倾斜值之和＞0。

【注意事项】

1.试验前应仔细询问病史并予检查，以除外严重器质性心脏病、各种急性恢复期疾患和上述各项禁忌证。

2.必须有一定临床经验的医师参加。

3.准备有关抢救的药品及器械(直流除颤器等)。

4.运动过程中由专人观察心电示波屏，并定时测量血压。

5.出现严重反应时，应立即停止运动并即时进行处理或抢救。

【临床意义】

活动平板运动试验增加心肌耗氧量，可从心电图显示冠状动脉供血不足，但冠状动脉的血供有强大的代偿能力，仅在冠状动脉病变使供血下降至正常的30%～65%时才出现心电改变。

(一) ST段降低

运动中或运动后8min内出现J点后80ms处ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mV，且持续2min以上者为其最主要的阳性诊断标准。

1.ST段降低类型：

●下斜型ST段降低：ST段降低1mm以上，并持续0.08s以上，为诊断心肌供血不足的重要依据，假阳性率＜1%。

●水平型ST段降低：ST段水平降低1mm或1mm以上，并持续0.08s以上，可考虑心肌缺血的诊断，但假阳性率仍在15%。

●缓慢上斜型ST段降低：ST段降低1mm以上，并持续在J点后0.08s，ST段下降倾斜值不大于1mV/s，假阳性率常＞30%。

●快速上斜型ST段降低：J点降低1mV或＞1mV，但ST段降低倾斜值＞1mV/s，现认为无临床诊断价值。

2.ST段降低程度 下斜型或水平型ST段降低达3mV或超过3ｍｍ者每指示存在严重冠状动脉病变(3支或左主干病变)。

3.ST段降低出现的时间 ST段降低出现的时间越早，冠状动脉病变越严重。

4.ST段降低持续时间 运动后，ST段即降低，并持续8min或8min以上者每指示存在2支或3支冠状动脉病变。

(二) ST段抬高

运动后ST段抬高超过1mm，常指示心肌有严重缺血。

(三) 室性心律失常

出现二联律或室性心动过速者。偶发室早一般无诊断意义。

(四) 运动后出现的其他重要特征

1.心绞痛 具重要临床意义。

2.低血压 指示左心室功能不正常，有重要临床意义。

3.第三心音或二尖瓣返流杂音 指示左心室功能不正常。

(五) 运动后单纯T波改变

一般无诊断意义。

(六) 部分确诊为冠心病者，运动试验假阴性。

1.病变部位位于左冠状动脉中远段区域，左前降支的第一大对角支等常规心电图不易直接反映的区域。

2.单支病变 若所供血区域较小，其他分支代偿强，运动试验亦呈假阴性。

3.狭窄程度轻，如狭窄程度＜75%，运动试验出现阴性的概率增加。