心房

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1．左心房扩大(left atrial enlargement)

右、左心房激动形成P波。右心房先激动，心电向量向前，形成P波前支；左心房稍后激动，心电向量向左后方，形成P波后支。在V1导联上可见正负双向P波，其负向波的深度(mm)×宽度(s)=P波终末电势(Ptf)，正常＜－0．02mm·s。左心房扩大时，P波＞0．11s，呈双峰，双峰间距≥0．04s，Ptf＞－0．04mm·s。左心房扩大(图42)多见于二尖瓣狭窄。

图42 左心房扩大

2．右心房扩大(right atrial enlargement)

P波高耸，振幅≥0．25mV。右心房扩大(图43)多见于肺心病和某些先天性心脏病(房缺、法洛四联征)。

图43 右心房扩大

3．房性早搏(premature atrial contractions)

提前出现一个变异P′波，QRS波似窦性时，P′-R＞0．12s，代偿间歇常不完全。部分P′波后无QRS波，即为房早未下传。P′波后引起的增宽变形QRS波，呈右束支阻滞图形，称为房早伴室内差传(intraventricular conduction defect)。

(1)引发房早(图44)的病因包括：

图44 房早发生示意图

·交感神经亢进；

·感染；

·情绪激动；

·吸烟或饮酒、喝咖啡；

·电解质失衡；

·低氧血症；

·洋地黄中毒；

·二尖瓣狭窄；

·房缺；

·心肌缺血或心梗；

·心衰；

·肺源性心脏病；

·特发性等。

房性早搏的类型如图45所示。

图45 房早类型

(1)房早；(2)房早二联律；(3)房早未下传；(4)房早伴室内差传

(2)处理：有因可查的房早的治疗主要针对病因。无症状的房早，可不予积极处理。虽然有时房早可诱发房速、阵发性室上速、房颤或房扑，但临床医生应牢记：过多关注或积极治疗可能会带来严重的负面效应。房早未下传过多时，可出现症状，治疗同窦缓。

4．房性紊乱心律(wandering atrial pacemaker)

房性紊乱心律是指心房起搏点在窦房结和房室结之间游走，导致P波形态与窦性不同(图46)。心率为60～100次／分，P波形态各异，P′-P′间期不等。

图46 房性紊乱心律

(1)导致房性紊乱心律的原因有：

·青少年或运动员；

·迷走神经抑制；

·洋地黄中毒；

·低血钾；

·慢性肺部疾病(COPD)；

·器质性心脏病等。

(2)处理：房性紊乱心律常无症状，也不需要治疗，但若有明确病因，则应予病因治疗。若出现症状性窦缓，则应予对症处理。自律性房速可予乙胺碘呋酮或β受体阻滞剂治疗；有条件者可予射频消融术治疗，成功率为70%～80%；必要时可植入抗心动过速起搏器。

5．房性心动过速(atrial tachycardia)

房性心动过速(房速)包括折返性(房内或窦房)房速、自律性房速和紊乱性房速3类。P波形态与窦性不同，心房率为100～150次／分。P′波形态各异、P′-P′不规则、P′-R和R-R间期不等以及P′之间有基线存在，称为紊乱性房速(图47、48)。

图47 阵发性房速

图48 房速2∶1传导

导致房速的常见原因包括：

·洋地黄中毒；

·低血钾；

·慢性肺部疾病；

·器质性心脏病(风湿性心脏病)；

·心肌缺血或梗死。

自律性房速可被调控刺激重整，有“温醒”现象，不能终止或诱发。房内折返性心动过速突发突止，可被刺激诱发和终止。

6．房扑(atrial flutter)

房扑的发生率相对较少，且多为阵发性房扑。

(1)引起房扑的病因有：

·风湿性心脏病(二尖瓣、三尖瓣病变)；

·高血压病；

·冠心病；

·甲亢；

·预激综合征；

·心肌病；

·洋地黄中毒；

·低氧血症；

·肺源性心脏病；

·心衰；

·心包炎或心肌炎；

·健康人也可出现阵发性房扑。

房扑的电生理特征是自律性增高或折返，可由房早诱发(图49)。

图49 房扑的电生理机制

(2)房扑的EKG表现：

·房搏规则，无P波，代之以形态、方向、大小相同的锯齿波(F)，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上较明显；

·F波的频率为240～430次／分。

(3)分类：

·Ⅰ型房扑(典型房扑)：F波频率为240～340次／分，形态为负向锯齿波，锐角向下。

·Ⅱ型房扑：F波频率为340～430次／分，形态为正向锯齿波，凸面向上，F波间无基线。

Ⅰ型房扑是房内大折返和微折返综合的结果，大折返环方向为顺时针；Ⅱ型房扑可能与微折返有关。

Ⅰ型房扑快速调搏可转为窦性或房颤，而Ⅱ型房扑发作则不能被终止(图50)。

图50 房扑类型

(1)Ⅰ型房扑；(2)Ⅱ型房扑

房扑与房颤关系密切，可见房扑、房颤同时存在，称不纯性房扑(图51)。

图51 不纯性房扑

房扑1∶1房室下传较少见，多为2∶1或3∶1下传(图52)。临床医生应牢记：1∶1房扑常提示预激综合征，室率快且QRS波宽大；＞5∶1或6∶1房扑且能排除药物(洋地黄、β受体阻滞剂)等因素时，应考虑房室传导阻滞。

图52 不同比例下传的房扑

(4)处理：阵发性房扑常无明显症状，也不需处理。房扑室率快或病人有症状或房扑影响血流动力学时，应予治疗。房扑症状的出现及严重程度与室率快慢和心脏基础疾病有关。低能量(75～100J)电复律适用于房扑转律，尤其是预激综合征伴房扑者(禁用洋地黄)。房扑的药物治疗和预防包括Ⅰ_a(奎尼丁)、Ⅰ_c［普罗帕酮(心律平)］和Ⅲ类(乙胺碘呋酮)等。必要时可试用射频消融术。

7．房颤(atrial fibrillation)

房颤是很常见的心律失常。

(1)引起房颤的常见病因包括：

·风湿性心脏病(二尖瓣狭窄)；

·高血压病；

·冠心病或急性心梗；

·心肌病；

·甲亢；

·急性心肌炎或心包炎；

·预激综合征；

·病窦综合征(慢快综合征)；

·老年心房退行性病变；

·二尖瓣脱垂；

·慢性肺部疾患；

·饮酒、喝咖啡；

·情绪激动；

·药物(洋地黄)或化学制剂中毒等。

(2)房颤的心电图表现为：无P波，代之以形态各异、大小不一的不规则低振幅波(f)，在V₁导联较明显。室率绝对不规则。

(3)症状：5%～15%的房颤病人无明显心脏器质性病变和心外疾患，称为特发性房颤。阵发性房颤数年后可能转为持续性，长期房颤可抑制窦房结。房颤的电生理机制可能是多个小折返环(图53)。

图53 房颤的电生理机制

房颤的室率极不规则，可致临床上的心悸症状。房颤时心房丧失15%～20%的泵血功能，使心排出量下降和心功能恶化。房颤病人的栓塞风险极高，特别是脑栓塞。

(4)分类：房颤分为“粗”颤(coarse fib)和“细”颤(finefib)。粗颤频率慢，复律概率高；细颤频率快，复律概率低。房颤也可分为快速型和缓慢型房颤2类(图54、55)。

图54 房颤

(1)粗颤；(2)细颤

图55 房颤

(1)快速型；(2)缓慢型

(5)处理：房颤的病因明确后，应予病因治疗(如甲亢)，若无特殊禁忌，应该给房颤病人一次复律的机会。若复律不成功，应尽可能控制室率，预防栓塞事件的发生。复律前予药物准备(乙胺碘呋酮+阿司匹林或华法林)1周，并于复律成功后药物维持2～3个月。其他药物包括洋地黄、普罗帕酮(心律平)、β受体阻滞剂等。采用同步直流电复律，能量150J。病窦综合征(图56)病人应在植入起搏器的基础上予药物治疗，以控制室率。必要时可试用外科手术或射频消融术治疗。

图56 病窦综合征

(1)慢；(2)快