妇科病史

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【病史】

(1)一般项目 患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者。若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。

(2)主诉 患者就诊时的主要症状和体征的概括，包括出现的时间、发生的部位及其程度等，应与诊断相呼应。应以最精炼、准确的方式表达，一般不超过20个字。

(3)现病史 为病史的主要组成部分。包括从最早发病起至此次住院时疾病的发生、发展和治疗变化的全过程。应写明发病诱因，起病缓急，发病时间，主要症状的部位和性质，持续时间及严重程度，诊断治疗经过，治疗效果等，还应写明伴随症状及有鉴别意义的症状。

(4)过去史 以往健康情况，患病情况及过敏史，包括系统回顾。

(5)个人史 生活和居住情况，出生地及居住地区，个人特殊嗜好及不洁性交史等。

(6)月经史 初潮年龄，经期(天)／周期(天)，末次月经时间(或绝经年龄)，月经是否规则，经量多少，有否痛经。

(7)婚育史 婚次，是否近亲结婚，对方健康情况，生育史则应按足月产、早产、流产及现存子女数的格式撰写。并写明分娩方式，采取何种计划生育措施及效果。末次分娩或流产日期，采用何种计划生育措施及其结果。

(8)家族史 家族成员的健康情况。家族中有无遗传性疾病及有否肿瘤史、传染病、可能与遗传有关的疾病。

【体检】

1．全身检查

(1)一般情况 常规测量体温、脉搏、呼吸、血压，必要时还应测量体重和身高，并检查患者的神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况。

(2)全身淋巴结有无肿大压痛，特别是左锁骨上和腹股沟淋巴结。

(3)头颈部 包括头部器官、甲状腺、气管。

(4)胸部 肺及心脏按望、触、叩、听检查。乳房，注意其发育以及有无包块或分泌物。

(5)腹部 按望、触、叩、听检查。望：腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝，腹部有无隆起或不对称。触：腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹壁其他部位有无压痛、反跳痛或肌紧张。腹部能否扪及肿块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑或隆起，有无压痛。叩：是否有移动性浊音。听：肠鸣音亢进或减退。

(6)四肢、脊柱 有无畸形，腱反射情况。

2．盆腔检查 应先排便、排尿后作妇科双合诊或三合诊检查，未婚者作肛门检查。

(1)外阴 发育情况及婚产类型。外阴有无畸形、水肿、炎症、溃疡、皮肤色泽变化、萎缩和肿瘤等。还可让患者用力屏气，观察有无阴道前后壁膨出，子宫脱垂和尿失禁等。

(2)阴道 是否通畅、黏膜颜色、皱襞多少、有无阴道隔、双阴道等。先天性畸形或出血、溃疡、肿块，注意阴道内分泌物量、色、性质、有无臭味。白带增多或异常者应查找滴虫、霉菌、淋球菌等。

(3)子宫颈 大小、颜色、硬度、内口形状，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿或肿块，有无接触性出血、举痛等。必要时行宫颈刮片检查、宫颈分泌物涂片。

(4)子宫体 位置、大小、活动度、硬度、有无压痛等。

(5)附件 有无肿块、增厚、压痛等。如扪及肿块应记录其位置、大小、形状、硬度、活动度，有无压痛，以及与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录。

3．辅助检查

(1)血、尿、粪三大常规及其他实验室检查结果。

(2)各种特殊诊断仪器的检查结果。

4．病史小结 概括有意义的一般项目，摘要综合病史及有助于诊断与鉴别诊断的体检和有关辅助检查的资料。

【诊断】

1．初步诊断

(1)主要疾病；

(2)并发疾病；

(3)伴发疾病；

(4)待排除疾病。

2．诊断 根据小结及初步诊断对患者作出确诊，并拟定必要的护理与治疗措施。

医师签名(需签全名)。

3．鉴别诊断 排除可引起相似症状或体征的其他疾病。

【治疗】

根据已有的诊断拟订相应的诊疗计划，其中包括尚需进行的实验室检查和辅助检查以及各种治疗和护理措施等。