固定矫治技术

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固定矫治器在组成上的最大特点是多数组件(例如锁槽、弓丝、结扎丝等)是固定于牙齿上的，患者不能自行摘取。从力源角度分类，固定矫治器可分为机械力源型(最常见的)和磁力源型2种。磁力固定矫治器尚不够成熟，不能在临床上广泛使用。机械力源型固定矫治器依据其矫治特点的不同，可分为Begg矫治技术、方丝弓矫治技术、直丝弓矫治技术以及Tip-Edge差动直丝弓矫治技术。上述各种矫治技术具有各自的特点，与活动矫治技术相比，其共同特点是对牙齿移动具有较好的可控性，可以达到比较精确的定位。

Begg固定矫治技术

【技术特点】

(1)理论上主张拔牙或减径矫治，不主张通过扩弓排齐牙齿。

(2)不强调使用口外支抗，强调使用支抗弯曲和差动力原理来控制支抗。

(3)使用圆丝及与之相配合的改良型带状托槽，这些装置使牙齿在移动中受到的摩擦阻力较小，牙齿在轻力(60～90g)作用下即可发生移动。

(4)牙齿始终是一种倾斜移动，牙齿近远中及颊(唇)舌向倾斜移动，须通过一些辅助结构(正轴簧、控根辅弓等)来实现。

【矫治器的组成】

由托槽(焊接型、平底粘接型、凹底粘接型)、磨牙带环(成品或自制)、颊面管(圆管、扁圆管)、弓丝(为圆丝)、分牙簧、锁栓(安全锁栓、钩状锁栓、双式安全锁栓、高帽锁栓)、结扎丝、正轴簧(竖直弹簧、旋转弹簧)、转矩辅弓、舌侧牵引装置(舌钮、舌侧拉钩)、弹力线、橡皮圈(乳胶橡皮圈、链状橡皮圈)组成。

【矫治步骤】

Begg固定矫治技术的步骤分为3个阶段，3个阶段的目标是不同的。现以class Ⅱ division Ⅰ错为例(拔除)加以介绍。

1．第1阶段的矫治目的及达到这些目的的办法

(1)排齐前牙。可采用0．36mm(0．014时)或0．31mm(0．016时)的锑钛丝排齐前牙；也可采用由刚度较大的丝材弯制而成的带有垂直曲的唇弓排齐前牙。

(2)打开深覆：牙齿排齐后，上下颌可换用0．31mm(0．016英寸)刚度较大的唇弓，唇弓作后倾曲，近中作牵引圈，拉钩与近中牵引圈之间持续颌间牵引。通过压入前牙、伸出后牙而使深覆得到解决，使前牙呈对刃关系。

(3)关闭前牙间隙。在尖牙至尖牙间挂橡皮圈或橡皮链。

(4)过矫治扭转的尖牙和双尖牙。可用正轴簧实现此目的。

(5)矫治后牙反。可在Begg固定矫治之前采用活动矫治器，采取扩弓及交互牵引等方法加以矫治。也可用唇弓压反的下后牙向舌侧移位，或将反的上后牙向颊侧开展。也可使用颌间交互牵引。

(6)改正磨牙关系，争取建立class Ⅰ类磨牙关系。这要通过持续的Ⅱ类牵引才能达到。

2．第2阶段矫治目的及其实现方法

(1)保持第1阶段取得的矫治结果。采用0．508mm(0．020英寸)的弓丝继续打开咬合，但减少后倾曲的角度，如需要可辅以颌间牵引，上述措施可以保持前牙的对刃关系。将弯有牵引圈的唇弓完全就位于切牙Begg锁槽的槽沟内，这样可维持前牙整齐。将牵引圈与尖牙Begg锁槽相栓结，以防前牙间隙的出现。通过Begg锁槽的调位或弓丝的代偿或与其他牙相结扎等手段，可以维持扭转尖牙或双尖牙的过矫治效果。在关闭后牙间隙时，利用颌间牵引可保持正常或过矫治的磨牙近远中关系。

(2)关闭后牙间隙。通过颌间及颌内牵引关系关闭后牙间隙，力源通常来自橡皮圈或弹力橡皮链。在第2阶段，一般用0．508mm(0．020英寸)的硬质弓丝，唇弓上的后倾曲角度减小。应用较粗的弓丝的目的是，保持在第1阶段所取得的牙弓扩开状及咬合打开的程度，此外，较粗的硬质弓丝不易在合力的作用下发生变形，利于矫治的顺利进行。在关闭后牙间隙过程中应注意前牙的后移量，不可使前牙过分后倾，同时也要避免前牙后移不足。

3．第3阶段的矫治目的及其矫治方法

(1)保持前2个阶段取得的结果。第3阶段中保持第1阶段疗效的方法与第2阶段中的保持第1阶段疗效的方法相同，主弓丝采用0．508mm(0．020英寸)，并做轻度后倾曲。第2阶段关闭后牙间隙后牙弓的长度，可以通过主弓丝在颊面管远中做末端弯曲的方法来维持。

(2)牙齿理想轴倾度的获得。采用正轴簧可以获得牙齿近远中向理想的轴倾度。唇舌向的轴倾度可以通过正轴辅弓调整。

【出现的问题及处理方法】

1．第1阶段易出现的问题及处理方法

(1)弓丝变形。

原因：弓丝刚度不足，咀嚼时受力所致。

处理方法：换用刚度较大的弓丝。

(2)咬弓丝。

原因：颊面管位置靠方，支抗弯曲距离磨牙过远。

处理方法：调整颊面管和支抗弯曲位置。

(3)前牙后移障碍及磨牙前移障碍。

原因：支抗弯曲后移到颊面管内，或弓丝末端与第二磨牙或软组织相抵触。

处理方法：将支抗弯曲调至第一磨牙与第二双尖牙之间，剪去过长的弓丝末端。

(4)支抗磨牙松动。

原因：弓丝支抗弯曲及Toe-in及Tor-out弯制不当。

处理方法：松动磨牙休息2周，调整弓丝。

(5)支抗磨牙向舌侧倾倒。

原因：主弓丝在磨牙区宽度不足或主弓丝刚度不足(如主弓丝偏细)；颌间牵引力的压迫。

处理方法：换用刚度足够及宽度足够的主弓丝，避免过大的颌间牵引力。

(6)支抗磨牙向远中倾斜过度。

原因：支抗弯曲过大或颊面管内径过小。

处理方法：减小支抗弯曲或换用内径较大的颊面管。

(7)支抗磨牙向近中倾倒。

原因：支抗弯曲过小，弓丝刚度不足。

处理方法：增加支抗弯曲度或增加弓丝刚度。

(8)咬合难以打开。

原因：弓丝刚度不足，支抗弯曲角度不够，Ⅱ类牵引力过大。

处理方法：换用刚度较大的弓丝，增加支抗弯曲，减小Ⅱ类牵引力。

2．第2阶段容易出现的问题及处理方法

(1)后牙间隙关闭受阻碍。

原因：弓丝末端与第二磨牙或软组织相抵触，弓丝支抗曲进入颊面管。

处理方法：剪掉过长的弓丝末端，调整支抗曲位置。

(2)磨牙近中舌向旋转。

原因：弓丝末端未做Toe-in弯曲或Toe-in弯曲度不足，弓丝刚度不足。

处理方法：使用刚度较大的弓丝(如直径较粗的弓丝)，做适当的Toe-in弯曲。

(3)磨牙舌向倾倒。

原因：弓丝宽度不够或刚度不足，或牵引力过大。

处理方法：调整弓丝宽度或改用刚度较大的弓丝，减小过大牵引力。

3．第3阶段容易出现的问题及处理方法

(1)关闭的后牙间隙再度出现。

原因：弓丝末端未做弯曲以锁定牙弓长度。

处理方法：弓丝末端做弯曲。

(2)前牙过分舌向倾斜。

原因：前牙舌向移位到合适位置时未做“制动闸”。

处理方法：使前牙恢复到较合适的位置后做“制动闸”。

(3)戴竖直簧的牙向方伸长。

原因：锁槽与主弓丝间未做栓结。

处理方法：锁槽与主弓丝间做栓结。

方丝弓固定矫治技术

方丝弓固定矫治器最先由Angle发明，后经不少学者的改进和完善，并从中延伸出了直丝弓矫治器。

【技术特点】

与Begg固定矫治技术相比，方丝弓矫治器具有如下技术特点：

(1)圆丝、方丝可并用，采用具有方槽的锁槽。

(2)强调支抗，必要时可采用口外支抗。

(3)在方丝弓的作用下，牙齿既可做倾斜移动，也可做整体移动和控根移动。

(4)牙齿移动受到阻力较大，因此，移动牙齿所采用的力也较大。

【矫治器的组成】

(1)锁槽。可分为标准方丝弓锁槽和直丝弓锁槽，后者已将牙齿的近远中倾斜角度和颊舌向倾斜角度，以及牙冠突度的差异预成于锁槽的特有结构中。

(2)带环及颊面管。带环有成品的，也有自制的；颊面管可分为标准型方丝弓颊面管和直丝弓技术使用的颊面管两种。有的颊面管为双管，一个是方管，一个是圆管。

(3)弓丝。圆丝和方丝并用，应当强调指出，并不是方丝弓矫治器就必须使用方丝，实际上，在临床应用中如果前后牙无需进行唇(颊)舌向的控根移动，就可以不使用方丝。标准型方丝弓矫正技术常常需要唇弓做3个序列弯曲，而直丝弓矫正技术就无需做序列弯曲。

(4)附件。包括拉钩、舌钮、螺旋簧、辅助弓、结扎丝、橡皮筋、口外弓、腭托、舌弓、“J”形钩等。

【矫治步骤】

方丝弓固定矫治技术较为灵活，不同的学者往往有不同的技术特点，但矫治的目的是一致的，矫治的基本步骤也有相近之处。以矫治拔除的class Ⅱ division Ⅰ病人为例，方丝弓矫治步骤大致可分为以下几个阶段。

1．第1阶段排齐牙列

采用锑镍弓丝、麻花弓丝或多曲弓丝均可达到排齐牙列的目的。由于有大量国产的锑镍丝销售，因此，目前国内在该阶段采用国产的锑镍弓丝排齐牙列者较为常见。锑镍丝的直径有0．014英寸、0．016英寸、0．018英寸及0．020英寸几种规格。在排齐牙列过程中，宜先采用较细的弓丝，再根据需要逐步换用较粗的弓丝。这一阶段应注意两个问题：①如需要，加强支抗用的附件(如Nance腭杠、唇弓、口外弓等)在该阶段就应安置妥当；②在排齐牙列过程中应尽量避免前牙牙冠唇向倾斜移位(内倾型深覆者例外)。为此，锑镍丝末端预先淬火，并在弓丝结扎后做末端弯曲。对于尖牙显着低错位者，也可先将尖牙向方和远中方向移位，等将尖牙移到合适位置时再采用锑镍弓丝排齐牙列。但在移动尖牙过程中应注意加强支抗，不要使后牙发生不必要的前移，或造成后牙前移过量。

2．第2阶段关闭拔牙间隙

(1)移动尖牙向远中。将第1阶段使用的弓丝换成0．31mm(0．016英寸)硬质圆丝唇弓，唇弓上做第1、第2序列弯曲。可以采用拉或推的方式移动尖牙，可采用带曲的局段弓或弹性牵引材料(例如橡皮圈)拉尖牙向远中移动，也可以在尖牙和侧切牙之间设置螺旋簧推尖牙向远中。在移动尖牙过程中应注意支抗的控制，尽量避免非期望牙移动的出现。在class Ⅱ division Ⅰ这类病例中，应避免上磨牙的前移或过量前移，而下磨牙则需适度前移，以利于上下磨牙建立class Ⅰ关系。通过颌间牵引和颌内牵引，在尖牙向远中移动过程中，下磨牙也可相应前移。上下尖牙移到适当位置并建立尖牙间的class Ⅰ类关系后，即可向舌侧移动切牙。为了防止尖牙向近中复发性移位，尖牙与后牙之间需要结扎。

(2)内收上下切牙、打开深覆、关闭间隙及继续调整磨牙关系。在该步骤中，可用圆丝弓也可用方丝弓，圆丝弓或方丝弓上进行第1和第2序列弯曲。可以边打开咬合，边内收切牙，关闭间隙和调整磨牙关系。可以使用口外“J”型钩牵引或摇椅形唇弓或带有“T”形曲的唇弓等形式打开深覆，也可用后牙区片断弓与主唇弓相配合的方式打开深覆。上述唇弓配以颌内或颌间牵引，可以起到内收前牙的作用。也可以在打开深覆后，采用带有关闭曲的唇弓内收前牙。在弹力牵引过程中，磨牙关系改善到class Ⅰ关系。在前牙内收及上下双尖牙和磨牙调整矢状关系过程中彻底关闭牙弓间隙。

(3)牙齿近远中和颊舌向倾斜度调整，以及上下关系的精细调整。可先采用圆锑镍丝再对牙弓进行必要的调整。此时，锁槽位置不合适的应重新黏结。上下牙弓调整后再换用圆的或方的硬质唇弓。上下牙不需做控根移动的则可采用圆丝唇弓，唇弓只做第1、第2序列弯曲。为获得上下牙间精细的咬合关系，必要时上下牙间可以做“V，，形或“W”形的牵引。对某些病例，在进入保持阶段前夕，让上下后牙之间进行自然的调整也是很有效的，这样有利于取得稳定的关系。

【支抗设计】

1．口外支抗设计

(1)面弓型。不同形态的面弓具有不同的作用，有的有扩大牙弓作用，有的则有缩小牙弓的作用。根据两侧磨牙后移量的不同，面弓又可有不同的形态。面弓牵引方式有高位牵引、水平牵引和低位牵引3种方式。高位牵引使磨牙产生压入及轻度远中移动的效果。水平牵引主要作用是移动磨牙向远中，根据口外弓倾斜方向的不同，磨牙可发生压入或伸出移动。

(2)丝弓型。主要适用于上颌切牙的压入移动，上颌牙列的远中移动及尖牙的远中移动等，“J”形钩与头帽或颈带间用橡皮筋或橡皮圈等弹力装置相牵引。

.3)面框及改良颏兜。主要用于骨型Ⅲ类错的矫治。

2．口内支抗设计

(1)颌内支抗。以支抗原理的差异，又可将颌内支抗分为简单支抗(用一个牙周膜面积较大的牙拉动另一个牙周膜面积较小的牙)、复合支抗(几个牙结扎成整体牵动单个牙或少数牙)、静止支抗(以一部分牙的整体移动来对抗其他牙的倾斜移动)、交互支抗(牙根面积大致相等的两个或两组牙之间的相互作用)、预备支抗(先使后牙牙冠处于远中倾斜的位置而使后牙获得支抗的方式)、分差力支抗(使用较大的力使牙根面积较小的牙发生牙周组织的病理性改变而获得的支抗，这种支抗应慎用)、加强支抗(利用腭杆、腭托、舌弓、舌托、唇档、基托等装置，使更多的牙参与支抗，或让骨组织、软组织同时参与支抗)。在矫治过程中，可以灵活地使用各种支抗为矫治服务。

(2)颌间支抗：颌间支抗是指支抗设计于与矫治牙弓相对的对颌牙弓上和／或颌骨上的一类支抗，例如后牙反或锁牙相互反方向牵引矫治中，上下后牙互为颌间支抗。

直丝弓固定矫治技术

该种矫治技术是方丝弓矫治技术的一种特殊形式。与标准型方丝弓固定矫治技术相比，矫治的基本步骤相近，最大的区别在于直丝弓固定矫治技术无需弯制3个序列弯曲。

Tip-Edge差动直丝弓矫治技术

该矫治技术是综合了Begg和直丝弓矫治技术优点的基础上发展起来的，有学者将之归入现代贝克矫治之列(Modern Begg矫治技术)。它是一项前沿矫治技术，有学者将它称为21世纪矫治技术。

这种矫治技术具有如下优点：

(1)兼有Begg矫治技术优点。在使用较轻正畸力的情况下，牙冠部分可发生倾斜移动，即可发生差动牙移动。打开深覆和关闭拔牙间隙均较为容易，支抗控制也较容易。

(2)兼有直丝弓固定矫治技术的优点。由于锁槽、颊面管在结构上，已对牙齿在近远中倾斜度、颊舌向倾斜度以及在牙弓上的内外位(in／out)进行了补偿，使得Tip-Edge差动直丝弓矫治技术又具备了直丝弓固定矫治技术的优点。

该项矫治技术的矫治步骤与Begg固定矫治技术的矫治步骤基本相同，需要时，方丝在第3期使用。