肠套叠

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肠套叠系为一部分肠管套入相邻的肠管之中，在我国发病率较高，占婴儿肠梗阻的首位。男孩发病较多，男女之比为1．5～3∶1。中医文献中腹痛、肠结、呕吐、便血对本病均有相似的描述。

〔病因病机〕

肠套叠分为原发性肠套叠与继发性肠套叠。婴幼儿肠套叠几乎均为原发性，其病因尚未完全明了。一般认为与饮食改变、病毒感染及小儿解剖特点有关。继发性肠套叠是指肠壁、肠腔内器质性病变所引起。

中医学认为本病多为乳食不节，气滞血瘀，脉络受损，气血失和或久病入络，凝瘀症积，脏腑气机不得宣通而发。

〔西医诊断标准〕

一、临床表现

1．腹痛：多为突然发生阵发性绞痛。患儿哭闹不安，面色苍白，同时拒食，每次发作数分钟，过后患儿全身松弛安静或入睡，约数十分钟后再发作，如此反复。久之，精神渐差腹痛表现反而减轻，而以嗜睡苍白为主。个别较小患儿开始即以面色苍白伴有精神萎靡，嗜睡为主，随后即进入休克状态，而哭闹、腹痛等症反而不明显，可称为无痛型肠套叠。

2．呕吐：初为乳汁乳块或食物残渣，以后可带有胆汁，晚期则吐粪便样液体。

3．血便：疾病开始有1～2次正常大便，8～12小时后可出现暗红色血便或血粘液混合物称为果酱样便。偶尔也有开始以大量鲜血便及休克为主而就诊者。

4．腹部肿物：部位依套叠程度而定。早期，腹柔软不胀，于右上腹肋缘下或脐上多可触及肿物，呈腊肠样光滑而不太硬，带弹性略可活动，以后随套叠进展，肿物可沿结肠移至左腹部，严重时可套入直肠。肛门指检可触及子宫颈样肿物。偶亦有套入部脱至直肠外者，颇似脱肛。多数病儿由于回肠末端及盲肠套入结肠内，右下腹比较松软而有空虚感。

5．小肠套叠少见，多见于儿童，主要表现为完全性机械性小肠梗阻，即腹痛、呕吐、不排气、不排便，多无血便，腹部肿物不易触到，在镇定或麻醉下偶可摸到肿物，位于脐周呈腊肠样或海螺状。

6．慢性肠套叠多发生于儿童，主要表现为腹部肿物，偶有部分性肠梗阻症状。

7．原发性肠套叠复发率为4%，多为粘膜下淋巴结肿大及盲肠不固定所致，继发性肠套叠复发率为20%，肠息肉、肿瘤、美克尔憩室为其诱发因素。

二、实验室检查

X线透视：钡或气灌肠检查，X线透视下可见钡柱或气体在结肠的套入部受阻，出现杯状影。

〔鉴别诊断〕

1．痢疾：发热，腹痛，里急后重，粘液脓血便。

2．过敏性紫癜：关节肿胀疼痛，双下肢皮肤对称性分布瘀点瘀斑，或伴有尿血、腹痛及便血。

3．肠内外肿瘤也可引起出血及肠梗阻症状。

〔中医辨证分型要点〕

一、乳食积滞

腹部突然剧烈疼痛，不思乳食，婴儿则表现突然阵发性大哭，哭时伴有面色苍白、出汗，疼痛间歇期可安定，但可见神疲乏力，伴有呕吐，腹部可触及积块，舌淡，苔白，脉滑数。

二、湿热内蕴

突然腹部拒按，逐渐加重，腹胀呕吐，甚者可出现果酱样血便，舌苔黄腻，脉滑数。

三、气滞血瘀

腹部胀痛如刺，固定不移，可触及包块，按之疼痛，舌质紫暗，脉细涩。

〔治疗〕

一、空气灌肠复位法

一般作诊断性灌肠时，压力限制在6．7～8kPa以下，复位治疗时压力调整到8～12kPa(不超过16kPa)，复位率为90%。

二、钡剂灌肠复位

一般在X线透视下进行。将钡剂配成20%～25%溶液灌入。注意灌肠穿孔，穿孔后应手术治疗。

三、中医分型治疗

1．乳食积滞

治法：消食导滞，理气止痛。

方药：消乳丸加减。

香附 神曲 麦芽 陈皮 砂仁 炙甘草

加减：腹胀痛者加青皮、槟榔、元胡。

2．湿热内蕴

治法：清化湿热，通腑导滞。

方药：大承气汤加减。

生大黄 芒硝 枳实 厚朴

加减：腹胀重加炒莱菔子；果酱样血便加侧柏叶、地榆；腹痛较重者加白芍。

3．气滞血瘀

治法：理气活血，祛瘀止痛。

方药：小腹逐瘀汤加减。

小茴香 干姜 元胡 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍 五灵脂 蒲黄

加减：气滞胀痛者，加川楝子、枳壳；腹部包块者加三棱、莪术、山甲片。

四、手术治疗

适应症：

1．灌肠复位失败。

2．出现肠穿孔。

3．发病超过48小时或全身情况不良，有高热脱水、精神萎靡不振及休克等中毒症状。

4．多次复发的慢性肠套叠或合并有其他肠道疾病者。

5．疑为小肠套叠者。