肝脓肿

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肝脓肿是以高热、寒战、右上腹痛、肝肿大及肝区叩击痛等为主要特征，可为多发性，也可为孤立性，无明显季节和性别差异。

本病属中医“肝痈”范围。

〔病因病机〕

本病多为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌所引起。感染途径多为血源性，亦可经门静脉或胆道系统上行感染而致。

中医学认为邪热壅盛伤及肝络或湿热邪毒交蒸于肝致气血腐败，酿痈成脓，或跌仆肝络受损，肝火内生，气滞血瘀，肝血郁热，蕴结不散而成脓。

〔西医诊断标准〕

一、临床表现

1．弛张性高热，寒战，食欲不振，恶心呕吐，腹泻，消瘦，右上腹胀痛。

2．可有咳嗽、胸痛、呼吸困难及肺底浊音界升高，为肝脓肿向上方增大，刺激膈肌而致。

3．肝脓肿位于肝下部可出现右上腹痛和右腰痛。

4．体征：右上腹压痛，肝区叩击痛及肌紧张明显，右叶肝脓肿疼痛可放射到右肩，左叶肝脓肿体征多在剑突下，似胆囊炎或溃疡病穿孔，可累及心包并发心包炎。肝脏弥漫性肿大，脓肿所在部位明显局限性压痛及叩击痛，可出现右上腹隆起，偶见轻度黄疸及腹水。

5．蛔虫引起的细菌感染和多发性脓肿，常有持续性不规则高热，可数月不退，脓肿偏于后侧或居肝实质深部，可无局部症状。

二、实验室检查

1．血白细胞增高可达20～30×10⁹／L或更高，以中性粒细胞为主，可达80%～90%，核左移，可有贫血，血沉增快。

2．X线：右膈升高，膈肌运动受限，胸膜反应或积液，肺底有云雾状阴影，平片偶见肝脓肿腔内气体及液平面。

3．超声波检查：肝内可见无回声区，或仅有局部的弥漫性低回声，后壁回声增强，脓肿壁可以光滑、规则，亦可较模糊和不规则。

5．肝脏穿刺引流：可找出致病菌或蛔虫卵。

6．必要时CT及同位素检查可确诊。

〔鉴别诊断〕

1．肝区出现液平段时应除外右膈下脓肿、脓胸及胆囊积液。

2．肝肿瘤：不规则局限性肝肿大，右上腹或右腹部肿块，贫血，晚期出现黄疸、腹水。

〔中医辨证分型要点〕

一、热毒炽盛

发热，恶寒，右胁部灼热胀痛，烦躁口渴，汗出，口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。

二、湿热熏蒸

右胁持续胀痛，拒按，可扪及固定包块，且有波动感，持续发热，恶心呕吐，口苦，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。

三、毒盛肉腐

壮热烦渴，汗出，右胁饱满，疼痛向右肩部放射，局部红肿，口干苦，恶心呕吐，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。

四、气阴亏虚

发热渐退，精神食欲好转，右胁疼痛减轻，面色无华，气短懒言，自汗盗汗，五心烦热，咽干口燥，舌红少苔，脉细数。

五、正虚邪恋

右胁隐痛，纳差，恶心，乏力，面色无华，形体消瘦，自汗，便溏，舌淡，苔薄白，脉细沉。

〔治疗〕

一、一般治疗

1．卧床休息。

2．加强营养，必要时给予输血、维生素B、C等支持疗法。

二、中医分型治疗

1．热毒炽盛

治法：清肝泻火解毒。

方药：化肝解毒汤加减。

当归 金银花 白芍 栀子 柴胡 黄芩 甘草

加减：汗多加黄芪、浮小麦；恶心呕吐加竹茹、半夏、柿蒂；肝区痛甚加元胡；气滞血瘀者加赤芍、桃仁、郁金、三七。

2．湿热熏蒸

治法：清热解毒去湿。

方药：复元活血汤合五味消毒饮加减。

柴胡 天花粉 当归 桃仁 红花 野菊花 金银花 蒲公英 穿山甲(先煎) 白头翁

加减：大便秘结者加生大黄。

3．毒盛肉腐

治法：清热解毒，化瘀排脓。

方药：大黄牡丹皮汤。

大黄(后下) 丹皮 桃仁 冬瓜仁 芒硝 薏苡仁 败酱草 鱼腥草

加减：胁痛者加元胡；呕吐者加半夏、竹茹。

4．气阴亏虚

治法：益气养阴。

方药：生脉散合一贯煎加减。

生黄芪 太子参 当归 麦冬 五味子 生地 白芍 枸杞子 川楝子

加减：低热不退加青蒿、地骨皮；阴虚明显加丹皮、玄参；脾虚便溏者加白术、山药。

5．正虚邪恋

治法：疏肝健脾，培补气血。

方药；疏肝理脾汤加减。

柴胡 白术 丹参 党参 郁金 元胡

加减：中气不足加茯苓、黄芪、当归；气血亏损者予以八珍汤。

三、单方验方

1．白头翁10g水煎服，或鸦胆子10粒入胶囊或包入桂圆肉中，分2次吞服。用于阿米巴肝脓肿。

2．金钱草50g，合欢皮15g，水煎，日1剂饭前服，用于细菌性肝脓肿成脓期。

3．华佗治肝痈神方：金银花60～100g，连翘、蒲公英、白芍、茵陈各30g，当归、柴胡、龙胆草、生甘草各10g，栀子15g，水煎服，用于肝脓肿成脓期。

4．干地龙、丝瓜络、炮山甲、赤芍、丹皮、郁金、天花粉、草河车、桃仁各9g，酒露蜂房、黄芩各6g，忍冬藤45g，生甘草2．5g，大黄12g，芒硝15g(冲)，水煎服。用于肝脓肿成脓期。

5．舒郁涤痰汤：香附、佛手、橘红、苏梗、枳壳、半夏、竹茹、参三七各6g，当归、瓜蒌仁、郁金、茯苓各10g，日1剂，1日3～5次。具有疏肝解郁，化痰活血之功。

四、药物外治

1．金黄散适量，水调，敷于肝肿局部，每日换药1次，不论本病脓已成未成，均可应用。

2．消炎散：黄连、黄芩、黄柏、大黄、薄荷、白芷、冰片，共研细末，用温开水调成糊状，单层纱布包好覆盖塑料纸后胶布固定肝区。适用于各个时期。

3．水调散外敷，适用于局部红肿痛者。

4．鲜野臭椿树根皮15000g，用武火煎煮，去渣后武火煎成胶糊状为度，敷患处。用于肝脓肿成脓期。

五、抗生素疗法

选用对病原菌有效抗生素静脉滴入，多种抗生素交替使用，若合并厌氧菌感染可加灭滴灵口服或静滴。

六、外科疗法

在内科治疗基础上，对较大脓肿、反复积脓脓肿、局部胀痛及全身中毒症状严重，或脓肿已破或有穿破可能时应切开引流。

〔现代研究〕

黄芩提取物对乙醇、四氯化碳、半乳糖胺、过氧化脂质所致动物肝损害有明显防治作用，能使肝糖元含量增加，转氨酶降低。蒲公英具有保肝作用，能防止肝细胞脂肪变性，减轻肝内充血，抑制肝内结缔组织增生。紫花地丁与败酱草、冬瓜仁配伍治疗本病，体外实验表明对金黄色葡萄球菌有较强的抑制作用，败酱草主要成分黄花龙芽对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等有抑制作用，并能促进肝细胞再生。