第一产程的临床过程和处理

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❶ 临床表现

A．规律宫缩：产程开始时，宫缩间歇期较长(5～6分钟)，持续时间短(30秒钟以内)。随著产程的进展，间歇期渐短(2～3分钟)，持续时间渐长(50～60秒)，且强度不断增加。至宫口开全时，间歇期仅1分钟或稍长，持续时间达1分钟以上。

B．子宫颈口扩张：宫缩渐频且不断加强，胎先露部逐渐下降，宫颈口逐渐扩张，至10cm时称宫口开全。此时宫颈口边缘消失，子宫下段与子宫形成宽阔的筒腔。

C．破膜：先露部前面的羊水约100ml，称前羊水，形成胎胞，有助于扩张宫颈口，宫缩继续增强，子宫羊膜腔内压力可达5．2～7．8kPa(40～60mmHg)，胎胞多在宫口近开全时破裂。

❷ 产程观察和处理：为了观察仔细，记录及时，发现异常及时处理，目前多采用产程图。

A．子宫收缩

简易法是将手放于产妇腹壁上，定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性及间歇时间等并作记录。

用分娩监护仪描记。描记的宫缩曲线可看出宫缩强度、频率和每次宫缩的持续时间，可较全面反映宫缩的客观指标。

B．胎心音

产程开始后，应每隔1～2小时用听筒于宫缩间歇期听一次胎心音。宫缩紧时每半小时听一次，每次1分钟。

用分娩监护仪描记胎心音曲线，可看出胎心率及其与子宫收缩的关系，用以判断胎儿在子宫内的情况。此法优于听筒法。

如宫缩后胎心率不立即恢复或低于100次／分或高于160次／分时，提示胎儿窘迫，应边找原因边处理，如给氧、变换体位、应用“三联针”注射法等。

C．子宫颈口扩张及先露部下降：描记出子宫颈口扩张曲线和胎头下降曲线，是产程图中最重要的两项内容，最能代表产程进展情况，能指导产程的处理。

子宫颈口扩张曲线可分为两期。

·潜伏期：自规律性宫缩开始，至子宫颈口扩张2～3cm。平均每2～3小时开大1cm，共需约8小时，最大限值为16小时。超过16小时称潜伏期延长。

·活跃期：从子宫颈口扩张2～3cm到宫口开全为活跃期，平均约需4小时，最大限值8小时。超过8小时称活跃期延长。

可疑有难产因素存在的三个阶段。

·最初加速阶段：指从子宫颈口扩张2～ 3cm到4cm，约需1．5～2小时。

·最大倾斜阶段：指从子宫颈口扩展4cm到9cm，在产程图上显示倾斜上升曲线。约需2小时。

·减缓阶段：至宫口开全，约需半小时，然后进入第二产程。

胎头下降曲线：它反映分娩过程中胎头和坐骨棘的关系。潜伏期时胎头下降不明显，活跃期平均每小时下降0．86cm，可作为估计分娩难易的有效指标之一。

掌握宫颈口扩张及胎先露下降的规律(图Ⅱ－47)，才能避免产程进展中不适当的处置。

D．血压：于第一产程，宫缩时收缩压常升高0．65～1．3kPa(5～10mmHg)，间歇期恢复原状。应每隔4～6小时测量一次，发现血压增高，应酌情增加测量次数并采取相应的措施。

E．饮食：鼓励产妇少量多次进易消化食物，并注意进足够的水分，以使产妇保持充沛的精力和体力。

F．排尿、排便：鼓励产妇每隔2～4小时排尿一次。因膀胱过度充盈会妨碍子宫收缩及先露部下降。胎头压迫有时可引起排便困难，应警惕有无头盆不称，必要时导尿。

初产妇宫口开大不足4cm、经产妇宫口开大不足2cm时，应用温肥皂水灌肠，既能清除粪便，又能刺激宫缩，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史者，以及宫缩很强估计一小时内将要分娩或产妇患有心脏病者，则不宜灌肠。

G．胎膜早破：胎膜多在第一产程末自发破裂，前羊水流出。破膜后，应立即听胎心音，并观察羊水的性质、颜色和流出量，并记录破膜时间。

如羊水呈黄绿色，混有胎便，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并作紧急处理。

如羊水清而胎头浮动未入盆者，需使产妇卧床并将其臀部抬高，预防脐带脱垂，并作紧急处理。

破膜超过12小时仍未分娩者，作阴道细菌培养，足月者促其分娩并给抗生素药物防止感染。

H．肛门检查：临产后，根据胎产次、宫缩强弱、产程进展情况，适时在宫缩时进行肛门检查(简称肛查)。次数不宜过多，临产初期可每4小时一次，经产妇或宫缩紧而强者可适当缩短时间。肛查可以了解子宫颈硬度、厚薄，子宫颈扩张程度，是否破膜，骨盆腔大小，确定胎先露、胎方位以及先露部下降程度等。先露部下降程度以坐骨棘为标志，平此线者为“0”，达坐骨棘下1cm时为“1”，棘上1cm时为“－1”，依此类推(图Ⅱ－48)。

Ⅰ．阴道检查：肛查先露部不明，宫颈扩张情况和胎头入盆程度不明，或疑有脐带先露或脱垂，或头盆不称经试产6～8小时产程进展缓慢者，应在严密消毒下行阴道检查，以便查明情况，决定分娩方式。

J．其他

如先露部已入盆，但尚未破膜而子宫收缩无力时，应让孕妇在室内离床活动。

外阴部的阴毛，应全部剃除或仅剃除后半部，并用肥皂水和温开水冲洗。

对初产妇及有难产史的经产妇，应重新进行骨盆测量。

有妊娠合并症者，应给予相应的治疗。