破伤风

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破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口，产生毒素所引起的一种急性特异性感染。相当于中医的“破伤风”，属“痉病”范畴。

〔病因病理〕

破伤风杆菌是G⁺厌氧性芽孢杆菌，经伤口侵入人体，在局部缺氧的条件下，生长繁殖，产生外毒素，引起肌肉强直和阵发性痉挛。

中医认为本病必须具有创伤和感受风邪两个因素。由外风引起肝风内动所致。

〔诊断要点〕

1．有外伤史。

2．潜伏期一般为4～14天，可短至24小时或长达数月。

3．前驱症状：乏力、头晕、头痛、嚼肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠等症状。一般持续12～24小时。

4．发作期：在前驱症状后24～72小时发生，出现典型的肌肉痉挛和强直，最初累及嚼肌，顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌及肋间肌。

5．症状特点：嚼肌痉挛出现咀嚼不便、张口困难，牙关紧闭；面肌痉挛出现独特的“苦笑”表情；颈项肌痉挛出现颈项强直，头后仰；背腹肌同时痉挛，致腰部前凸，头及足后屈(角弓反张)；四肢肌痉挛，肢体出现屈膝、屈肘；膈肌痉挛可致呼吸困难。

6．在持续紧张收缩的基础上，任何轻微刺激即可引发全身肌群痉挛。痉挛发作时，患者神志始终清楚。

7．症程一般为3～4周，痉挛发作在3天内达到高峰，10天后痉挛发作逐渐减少。

8．局限性破伤风，仅有受伤部肌肉的持续性强直，预后较佳。但也可发展为全身性破伤风。

〔鉴别诊断〕

狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，每因水声引发，发作时大声呃逆如犬吠声。

〔辨证分型要点〕

1．风邪中经：轻度吞咽困难，牙关紧闭，抽搐较轻，间歇期长，舌质淡、苔薄白或黄、脉弦紧。

2．风毒内陷：吞咽困难，牙关紧闭，角弓反张，抽搐频作，面色青紫，痰涎壅盛，胸闷、汗出、溲赤便干、舌红、苔黄、脉弦数。

3．余毒留滞：病势转轻，身有微热、汗出、乏力、气短、神疲、口干、舌红少津、无苔、脉虚数。

〔治疗〕

一、中医治疗

(一)证型论治

1．风邪中经。

〔治法〕祛风定痉，熄风化痰。

〔方药〕玉真散或五虎追风散加减。

胆南星10g 防风10g 白芷15g 蝉蜕30g 僵蚕15g 天麻15g 荆芥15g

〔加减〕痰多，加半夏15g。

2．风毒内陷。

〔治法〕熄风镇痉，解毒化痰。

〔方药〕木萸散。

蝉衣30g 天麻30g 僵蚕10g 南星10g 防风15g 吴茱萸5g 白附子5g 蜈蚣3条

〔加减〕痰涎壅盛，加竹沥油30ml；发热，加生石膏25g；便干，加大黄10g；溲赤，加竹叶15g。

3．余毒留滞

〔治法〕滋阴养血，除风。

〔方药〕地黄饮子加减。

生地15g 白芍15g 当归15g 麦冬15g 五味子15g 荆芥15g 防风15g 木瓜10g 天麻15g

〔加减〕自汗乏力，加黄芪15g；抽搐，加全蝎3g。

(二)外治疗法

详见西医外治。

(三)针刺疗法

1．牙关紧闭，取颊车、下关，配合谷；

2．四肢抽搐，取合谷、曲池、内关、外关；或后溪、太冲、阴陵泉；

3．角弓反张，取风池、风府、大椎。

采用泻法，留针10～20分钟。

(四)单方验方

1．鲜红蓖麻根125～250g，加水1500ml，取汁200ml，一日一剂，2次／日。

2．穿山甲一钱，蜈蚣末半钱，麝香0．1g，浓煎葱白香豉汤服之。

二、西医治疗

(一)镇静解痉

镇静和解痉是治疗中的重要环节，减少病人对外界刺激的敏感性，但忌用大剂量。

1．安定5mg口服或10mg肌注，每日3～4次。

2．苯巴比妥钠0．1g肌注，2次／日。

3．10%水合氯醛10ml口服或30ml灌肠，每日3次。

4．冬眠合剂(氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg)半量肌注，每日2次。或加入5%葡萄糖注射液中缓慢静滴。

5．肌肉松弛剂，如氯化琥珀胆碱、左旋筒箭毒碱等静脉给药。但应注意呼吸状况(备呼吸机或气管切开)。

(二)处理伤口

在控制痉挛的前提下行彻底清创术。清除坏死组织和异物，敞开切口引流，并用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗，湿敷。

(三)抗毒血清治疗

1．破伤风抗毒血清：按重、中、轻型分别于10万、7万、5万单位，加入5%葡萄糖注射液500～100ml中静点，以后再予1～2万单位／日肌注。

2．鞘内注射法：将抗毒素0．5～1万单位加用强的松作蛛网膜下腔注射。可取代全身用药。

3．人体破伤风免疫球蛋白3000～6000单位注射，1次即可。

4．已获得自动免疫的人的血清：全血200ml1次／日，共5日。

(四)对症治疗

维持水、电解质平衡，抗感染，不能进食者行鼻饲。

〔预防与调护〕

1．病人住单人房间，避光声刺激，空气清鲜，绝对卧床休息。

2．床旁备棉垫、压舌扳、吸引器、气管切开包，保持呼吸道通畅。

3．严格执行隔离制度，所有敷料必须焚毁。

4．免疫疗法：

(1)自动免疫法：破伤风类病毒共注射3次。首次皮下注射1ml，1个月后重复注射1ml，5～12个月后再注射0．5ml，可获得较稳定的免疫力，以后每5年注射1ml，在10～20年有免疫力。伤后只要皮下注射0．5ml破伤风类毒素即可。

(2)被动免疫法：对于伤口曾与泥土有接触和污染，伤口超过12小时处理，烧伤，开放性损伤或广泛软组织损伤者，应尽早肌注破伤风抗毒血清1500单位，可维持1周。若伤口严重污染，应于1周后重复注射。注射前作过敏试验。

(3)破伤风抗毒血清敏感试验及脱敏注射法。

❶ 皮试：以破伤风抗毒血清0．1ml用等渗盐水稀释至1ml，取0．1ml注入皮内，20分钟后观察如无明显红肿，说明无过敏反应。若有明显红肿硬结(Φ＞1cm)，即为过敏。

❷ 脱敏注射：将破伤风抗毒血清分次注射首次0．1ml，下一次剂量为上一次的加倍，用等渗盐水1～2ml稀释，行皮下注射，如无反应，每隔0．5小时注射1次，直到注射完毕。

〔现代研究〕

超大剂量安定为主治疗极重型破伤风。首次静注30～40mg，以后按5．5～7mg／kg·d分8次静注，平均为360mg／d，无明显毒副作用，但务必早期应用足量。5天后视病情渐减每次用量，忌早期减量或停药。平均用药7～10天。