授权委托书

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__劳动争议仲裁委员会：

你委受理__一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：

1．姓名__性别__年龄___工作单位__职务__住址__联系电话__邮政编码__

2．姓名__性别__年龄____工作单位__职务__住址__联系电话__邮政编码__

委托事项和权限如下：

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委托人(签名或盖章)：

受委托人(签名或盖章)：

年 月 日

注：本委托书一式三份，一份交劳动争议仲裁委员会，一份委托人留底，一份交委托人。

附录：

职工劳动合同卡