急性血源性骨髓炎

---

细菌从体内其他感染灶(如：疖、痈、扁桃体炎等)经血运到达骨组织，并在机体抵抗力下降的情况下发生的骨髓炎为急性血源性骨髓炎。

1．病因 急性血源性骨髓炎多源于菌血症，常发生在儿童的干骺端。因此处有许多终末小动脉，血流缓慢，细菌容易在此沉积，这时如果关节因跌倒、扭挫等损伤，以致干骺端毛细血管网破裂出血，机体抵抗力降低后，有利于细菌繁殖，而引起感染。

2．病理 分为脓肿形成、包壳形成、骨坏死和死骨形成、修复四个阶段。早期以破坏和坏死为主，后期以增生为主。

3．诊断

(1)全身症状：起病急，有明显的中毒症状。全身不适、食欲减退，头痛、高热，体温在39℃以上，伴寒战、脉快、口干。

(2)局部症状：早期患处持续剧痛，肌肉有保护性痉挛、拒动。几天后脓肿穿破骨膜，进入软组织，压力减轻，疼痛反而减轻。

(3)化验检查：WBC计数增多，可达20×10⁹／L～40×10⁹／L。中性粒细胞计数升高，血培养可为阳性。穿刺抽出液可培养出细菌。

(4)早期局部分层穿刺可了解脓肿部位。

(5)X线片：在起病10～14天内X线片无明显异常。10～14天后，松质骨呈虫蛀样改变，有明显骨膜反应。

(6)CT和MRI可提早发现病灶，对骨膜新骨形成和病变实际范围显示相当精确。

(7)近年来应用放射性核素检查与MRI相结合的方法，对早期诊断极有价值。

4．诊断标准

(1)好发年龄：80%以上为12岁以下的儿童。男女之比为4∶1。

(2)好发部位：常发生于小儿长管状骨的干骺端。最多见于股骨下端和胫骨上端，可能与下肢负重及易受损伤有关。

(3)发病急，全身有明显的中毒症状，体温可高达39～40℃。病儿常哭叫，肌肉痉挛，患肢保持在半屈曲位，不肯移动，拒绝检查。干骺端处有持续性剧痛，皮温增高，有深压痛，但早期无明显肿胀。

(4)白细胞总数及中性粒细胞计数升高，血培养阳性。

(5)骨穿刺如有脓液或混浊液而涂片检查有脓细胞或细菌，即可确诊。

(6)影像学检查，发现有骨质破坏。

5．鉴别诊断

(1)软组织炎症：是软组织病变，炎症范围大而浅，红、肿、热、痛较明显，全身中毒症状轻，压痛较浅，而急性骨髓炎恰好相反。

(2)急性风湿热：起病缓慢，有多关节游走性肿胀、疼痛和活动受限。可根据以下三点鉴别：
❶ 疼痛和压痛在关节处；
❷ 迅速出现关节肿胀和积液，关节穿刺可吸出炎性渗出液；
❸ 关节活动明显受限并有疼痛加剧。

(3)化脓性关节炎：压痛在关节，不在干骺端，关节穿刺可明确诊断。

(4)骨肿瘤：有明显的夜间痛，局部迅速肿大，皮肤不红，表面可有怒张的血管，有时局部有血管搏动感。早期一般不影响关节功能，局部穿刺吸取活组织检查，可明确诊断。

6．治疗

(1)全身治疗：要做好全身支持治疗，如中毒症状严重，可少量多次输新鲜血液，大量补充维生素C，补充维生素B1，保护心脏，给予高蛋白饮食等。高热时要降温、补液、纠正酸中毒。

(2)正确应用抗生素：早期联合大剂量应用抗生素可能制止病变进展。体温下降后须继续应用抗生素4周。给药3日后若体温不降，症状不减，应调整抗生素种类和用量。若还不能控制感染，则需要配合手术治疗。

(3)局部引流：大剂量抗生素不能控制症状者，即应做局部钻孔手术，用以引流与减压。引流越早、越彻底，防止感染扩散和缓解症状的效果越好。两根引流管，24小时连续滴入1500～2000mL。剂量相当于全身用量的1～2倍，连续两周。

(4)局部固定：无论手术或非手术，患肢均应用持续皮肤牵引或石膏托固定于功能位，以缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，防止畸形，并可防止发生关节脱位或病理性骨折。