发热

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临床各科最常见的症状。

由于各种原因使人体的体温超过正常范围，通常认为是口温高于37．5℃、腋下温高于37℃或1日体温变动超过1．2℃为发热。在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。

发热的病理生理：(1)体温的调节：正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37℃左右，不因地理区域或外界环境温度的改变而有所变异。

个体间的体温虽可有一定的差异，但就每一人体而言，其体温的生理节奏性变化基本相同，这种体温的生理节奏是人们世世代代的生活方式与习惯所形成的内部节律性。正常健康人所以有比较恒定的体温，是由于体温调节中枢通过神经、体液因素调节产热与散热两个过程，使其保持动态平衡的结果。产热的主要来源是身体的代谢活动。人体的能量来源于食物，因从食物中摄取的糖、脂肪和蛋白质分子的碳氢键中都蕴藏著能量，在其分解过程中，C与H分别被氧化为CO₂和H₂O，碳氢链断裂，同时释放能量。据估计约50%的能量变为体热，以维持体温，另约半数的能量转移到ATP等物质的高能链中，供给人体各种生命活动对于能量的需求；这部分化学能被机体组织利用时，基本上并不转化为机械功，但利用的最终结果都转化为热能。

机体安静时产热的主要场所是肝脏和骨骼肌，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更是产热的重要场所。机体的散热主要以辐射、传导、对流、蒸发等方式进行，据估计约90%的热量通过上述方式散失，人体主要的散热部位为皮肤。机体具有两种控制体温的系统，一是所谓行为调节，一是自身调节(反馈调节系统)。前者是有意识的活动；后者是通过神经体液的作用而实现，其调节机构包括温度感受器和体温调节中枢。

温度感受器即温度感受神经元，按其功能可分为：温觉感受器，当其兴奋时，外周血管舒张，寒战受抑制，散热增加；冷觉感受器部，其兴奋时，外周血管收缩、寒战、产热增加。体温调节中枢在下丘脑。

以前认为下丘脑前部为散热中枢，后为产热中枢，但近年电生理实验证明，在下丘脑前部和视前区一带存在著密集的温觉感受器和少数冷觉感受器，并证明产热和散热的反应均可由刺激下丘脑前部所引起，倾向认为下丘脑前部并不是散热中枢，而是中枢性温度感受器存在的部位，后部可能是对体温“情报”加以整合处理的部位。下丘脑后部能将由中枢性温度感受器发放的冲动和从皮肤温度感受传入的神经冲动统一起来，并对体温进行整合调节。

目前生理学上多采用调定点学说来解释下丘脑的体温调节中枢对体温调节的功能活动。下丘脑的体温调节中枢存在著与恒温箱温度调节器相类似的调定点，此调定点的高低决定体温的水平。

人体的发热就是由于调定点受到致热原作用后，对温热敏感性降低的结果；也就是说，这些温觉感受器对温热感受的阈值升高了，假定调定点由正常的37℃升高到38℃，当体温在38℃以下时，不出现散热反应，而出现产热反应，直至体温达到38℃以上时才出现散热反应。有实验证明，5－羟色胺灌流动物脑室或下丘脑前部时，可见体温上升，而去甲肾上腺素则使动物体温降低。不同动物对单胺递质的反应并不同。

还有人认为Na⁺／Ca⁺⁺在下丘脑后部的比例决定著体温的调定点，0．9%氯化钠灌流脑室和下丘脑后部引起体温升高，而灌流液中加Ca⁺⁺，则氯化钠的升体温作用被抑制。

(2)致热原与发热的机理：现有资料表明，除由甲亢(包括甲亢危象)、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等情况导致的产热过多，或因广泛皮肤病变、充血性心力衰竭等所致的散热障碍造成的发热以及功能性低热外，其余原因所致的发热皆可能与致热原作用于体温调节中枢有关。致热原是一类能引起恒温动物体温异常升高的总称，微量物质即可引起发热。

目前已知致热原为两类：外源性致热原，如病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗体复合物、致热类固醇(如原胆脘醇酮，又名尿睾酮)、炎症的某些内源性因子、尿酸结晶、博莱霉素等，多数外源性致热原分子量大，难以作用于体温中枢，而是刺激白细胞和组织吞噬细胞释放内源性致热原引起发热。内源性致热原(EP)，是从宿主细胞内衍生的致热物质，主要来自大单核细胞和巨噬细胞，是一种小分子的蛋白质，分子量为13000～15000，H⁺浓度3．16×10^－4mol／L时仍能保持稳定，H⁺浓度1．26×10^－9mol／L或50℃时灭活。给家兔注射微量的EP(25～50ng／kg)即可使其体温升高1℃。

近年研究资料表明，淋巴激活因子(LAF)、白细胞介素Ⅰ、干扰素、肿瘤坏死因子(TNF)以及其他的细胞激活素在本质上有相似于内源性致热原的致热性。

EP作用于体温调节中枢引起发热的机理尚未完全清楚，近年研究资料认为EP作用于接近视前区／下丘脑前部神经元的丰富血管网，即所谓器官性的血管终板(OVLT)，该部位血脑屏障功能很小。OVLT的内皮细胞不阻止EP进入脑组织，或者当其接触来自循环的EP后，本身即可释放花生四烯酸类的代谢产物(包括前列腺素、前列环素、血栓素)，进入视前区／下丘脑前部即可引起发热，尤以PGE2的作用最强。

PGE2可增加脑组织中环磷腺苷(cAMP)，后者可作为一种神经传递介质，导致体温调节中枢调定点的升高，进而引起发热。(3)发热时人体功能的变化：高热对各器官组织能产生一定影响，神经组织损害尤为明显。

体温超过42．5℃时，由于蛋白质的变性和酶功能失常导致脑细胞不可逆的损害。

人体在发热时可有下列功能变化：(1)神经系统：中枢神经系统的兴奋性增高，可有烦躁不安、头昏、头痛、失眠等症状，40℃～41℃时可出现幻觉、谵妄甚至昏迷和抽搐；幼儿中枢神经系统发育未成熟，表现更为明显。

体弱或某些感染者可出现抑制状态，表现淡漠、嗜睡等。(2)心血管系统：一般体温升高1℃，心率增加20次，儿童较成人明显。

伴心肌炎者心率显著增快，伤寒等感染者心率相对缓慢。(3)呼吸系统：呼吸加快。(4)消化系统：消化液生成和分泌减少，胃肠蠕动减弱，可致食欲减退、恶心、呕吐、舌炎、鼓肠、便秘等。(5)泌尿系统：体内水分和钠盐潴留，肾小管再吸收增强，致尿少、尿比重增高，尿钠降低；感染发热者，肾实质细胞变性可出现蛋白和管型。

(6)代谢变化：分解代谢增强，耗氧量增加。体温每上升1℃，基础代谢可增加13%。

可出现血糖升高，甚至出现糖尿；血内乳酸增高，氮质、酮体等代谢产物积聚和体重减轻，长期发热者易出现维生素(尤B、C族)缺乏。(7)防御功能：单核－吞噬细胞系统功能增强，白细胞增多，吞噬作用加强，细胞免疫功能提高，有利于机体抵抗感染，甚至杀灭病原体。

临床诊断步骤：发热病因极为复杂，但如能详细询问病史，进行详尽的体格检查以及必要的实验室检查和辅助检查，则大多数发热病因可以查明。(1)病史与体格检查在诊断中的重要性：
❶ 热型：稽留热见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热见于风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿严重肺结核等；间歇热见于疟疾、肾盂肾炎、回归热、淋巴瘤、布氏杆菌病等；消耗热见于严重败血症、重症肺结核等；波状热见于布氏杆菌病、何杰金氏病等；双峰热见于黑热病、恶性疟、粟粒性肺结核、Q热、大肠杆菌败血症、少年型类风湿性关节炎(still氏病)及恶性肿瘤；不规则热见于流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、癌性发热等；颠倒热见于丝虫性发热、疟疾、严重结核病。
❷ 热程：可分为急性发热、原因不明长期发热和持续性低热。热程在两周以内称急性发热，绝大多数为感染性发热，病毒是主要病原体，属非感染者仅占少数，如药物热、血清热、内分泌危象、溶血现象、血栓栓塞病、痛风、急性白血病、高温中暑、脑溢血及少见的铸工热、恶性高热等。

发热超过两周以上，体温多次≥38．5℃，病史询问、体检和常规实验室检查仍不能明显诊断者称原因不明长期发热(简称FOU或FUO)，经进一步检查和随访后大多也可确诊。持续性低热体温在37．5℃～38．4℃，持续4周以上。
❸ 伴随发热的主要症状与体征：发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等均有重要参考价值。可按照症状与体征的特点作出相应的诊断。(2)实验室检查在诊断中的意义：血、尿、粪3大常规是检查基础，如结果阳性常可提供重要诊断线索。病原学检查、血清学检查、酶试验、脑脊液常规检查、风湿类疾病有关检查(血沉、抗“O”、粘蛋白、类风湿因子、自身抗体全套、LE细胞、肌电图等)、骨髓象、试验穿刺、X线检查、B型超声波、内窥镜、CT及核磁共振、放射性核素、基础代谢率、活组织检查等可视病情需要进行。

原因不明长期发热及持续性低热患者，当缺少特异性临床症状及体征时，应作全面的实验室检查，一旦有异常发现再予追踪。(3)病因诊断的分析：急性发热热程短，发热多伴有明显的伴随症状，病因诊断一般不难。

据国内外文献报告，原因不明长期发热病因多见：
❶ 感染(占40%)：伤寒、副伤寒、败血症、结核病、深部脓肿(肝、隔下…)、心内膜炎、急性肾盂炎(未加治疗的)、胆道感染、急性化脓性骨髓炎、急性血吸虫病、未治疗的疟疾、严重肝病合并内源性感染(腹膜炎、败血症、胆管炎…)、深部霉菌感染、某些局限性化脓性感染(盆腔炎…)、L型细菌感染等。
❷ 肿瘤(占20%)：淋巴瘤、恶组和各种实体肿瘤(肝、胃、骨、肠、胆囊、肺、肾癌等)；
❸ 血管－结缔组织病(占20%)：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎、结节性多脉炎、风湿热、混合型结缔组织病及脂膜炎、白塞氏病等；
❹ 其他(占10%)：肉芽肿性疾病(肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、颞动脉炎等)、家族性地中海热、原胆烷醇酮热等；
❺ 始终原因不明(占10%)。持续性低热病因多见：A．感染性低热(占40%)：结核病、慢性肾盂肾炎、慢性胆道胆囊炎、慢性局灶性感染、慢性肝病(类固醇代谢障碍、肝细胞坏死)、巨细胞病毒感染等；B．非感染性低热(占57%)：甲亢、嗜铬细胞瘤、脂膜炎、间脑病、恶性肿瘤(肝、肾、胰、肠癌等)、失代偿心瓣膜病、严重贫血、溃疡病、功能性低热(神经功能性低热、感染后低热、月经前及妊娠期低热、夏季热)等；C．原因不明(占3%)。

治疗原则：(1)病因治疗：对发热病人除特别危重者外，应按前述诊断方法与步骤进行详细的检查，以求明确诊断，然后针对病因作相应的处理和治疗。

如细菌感染用抗生素、疟疾用抗疟药、风湿病用强的松、肿瘤用化疗等。(2)降温治疗：一般不宜随意应用退热剂，以免改变热型，影响诊断与预后的判断、治疗效果的估价，只有对高热中暑、手术后高热、谵妄、婴幼儿高热等应采取紧急降温措施如冰袋降温、酒精擦浴、降低室温(使维持27℃左右)，必要时应用复方氨基比林、氢化考的松等药物降温。

发热是临床最常见的症状，急性发热诊断不难，但原因不明长期发热和持续性低热诊断比较困难，今后研究重点为：(1)进一步阐明正常体温调节详细过程；(2)特别是致热原与发热的详尽机理，如EP如何作用于体温调节中枢引起发热的机理等；(3)探索引起发热各种病因的特异性诊断方法与手段；(4)研究针对各种病因的特效治疗药物如抗生素、化学药物等。

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【参考文献】：

1 Esdaile J M，et al．Am J．Med．，1980，68：825～830

2 陈钟英，闵贤编，著．发热待查，南京：江苏科学技术出版社，1983．1～101

3 戴自英，徐肇明，主编．传染病学．上海：上海医科大学出版社，1991．268～280

4 邓国华，王受云．中华内科杂志，1991，30(3)：157～159

(安徽医科大学第一附属医院余鑫之教授撰)