鼻咽纤维血管瘤切除术

鼻咽纤维血管瘤切除术系一术野狭小、暴露困难、失血多而迅猛的手术，故应注意。
术前准备：
❶通过病史、检查、X线照片(如条件允许，应作血管造影) 确切了解肿瘤的大小、基底、质地、扩展方向和范围。
❷进行全身检查和血象、肝、肾功能、心电图等检查，以了解机体对手术的耐受程度。
❸加强营养，适当纠正贫血。
❹充分备血。
❺为了减少术中出血，可试用一疗程的类固醇激素治疗(见“鼻咽纤维血管瘤”)，硬化剂(10%明矾等)注射或小剂量放疗的作用不大。近年来国外报道在术前一日下午或术前3、4小时，对供应瘤体的血管（事先经血管造影确定）进行人工动脉造栓术，注入钡硅酮塑料栓子或小明胶球，认为可以显著地减少术中失血。
预备性手术：
❶气管切开术（多数不需要做），可防止血液误吸，保持术中呼吸道通畅，便于气管插管麻醉。
❷颈外动脉结扎，可以减少术中出血。为了避免日后复发灶的血管与颈内动脉，甚至甲状颈干形成过多的吻合，便于对复发灶进行血管造影，可只暂时阻断颈外动脉。鉴于肿瘤常从对侧颈外动脉获得血液供应，也可行双侧颈外动脉结扎。
❸除建立两条静脉输血途径外，还可暴露一动脉(股、胫骨后或颈外动脉)，以备行动脉输血(甚至可输入150ml内加有1ml过氧化氢的氧化血)，对防止不可逆的失血性休克有重要意义 (Barbosa,1974)。
麻醉： 一般用气管内插管乙醚麻醉。巨大肿瘤估计术中有大量失血者，如无禁忌证存在，条件允许时，可采用低温、低压麻醉，但应严密观察，充分通气，补足血容量，防止心、脑、肾等并发症。如患者合作，肿瘤小而活动，也可考虑局部麻醉或针刺麻醉。
手术径路及方法： 主要径路有：

凿除上颌窦的内壁暴露鼻咽纤维瘤

1. 鼻骨 2. 右侧鼻孔 3. 鼻中隔 4. 中鼻甲 5.上颌窦内壁 6. 上颌窦腔 7.鼻咽纤维瘤伸入鼻腔经鼻侧切开进行鼻咽纤维血管瘤切除术

(1)经鼻腔、鼻窦： 包括
❶不作切口直接经前鼻孔。
❷鼻正中或鼻侧切开。
❸鼻外额筛窦手术切口加鼻侧切开。
❹鼻侧、上唇正中及唇龈沟切口(Weber-Fergusson切口)。
(2) 经腭： 包括
❶硬腭U形切口(Wilson切口)及其变式，为了扩大术野，可将一侧腭大动脉结扎，将切口后延1～2cm，并凿去翼钩。
❷软硬腭联合切口或“秤钩形”切口，从距悬雍垂根部约1cm处正中切开至硬腭缘，然后转向非手术侧第2磨牙，再沿牙弓作弧形切口(距牙龈缘0.6～0.8cm)，直至手术侧第2磨牙，如仍暴露不佳，则上述软腭部分的切口可改由悬雍垂根部任一侧开始，将整个软腭切开。

经腭部途径手术之一

经腭部途径手术之二

(3) 联合径路： 即同时经鼻腔、鼻窦和经腭部的径路。
(4) 其他径路： 如颈侧径路和舌骨上径路，因多系避近就远，不切合实用。
究应选择何种途径，应视患者具体情况而定，以有利于彻底切除肿块，减少失血，损伤组织少及保持面容为原则。扩展广泛的肿瘤，常需用联合径路； 对于延伸至翼颌窝、颊部和颞下窝的肿瘤，可沿牙龈沟粘膜绕至上颌结节后方，加作唇下切口，便于在同一体位从腭和从颊侧两个方向剥离和切除肿瘤。颞下窝肿块有时还需作颧部皮肤补充切口，并切断颧弓以摘除肿块； 有颅内延伸者，可与神经外科协作，采取颅内和颅外的联合径路(Krekorian等，1977)，即先开颅，暴露中颅窝，从瘤体远端游离至伸入颅内的骨性缺损处，视情况立即切除或留待下一步颅外手术时一并切除； 如发现肿块无法切除，则应终止手术； 瘤体如有大量颅内血管供应，即使未向颅内侵犯，也应考虑结扎颈内动脉，然后进行颅外手术。
切除肿瘤的基本原则是快速准确、干净利落。带蒂的小肿瘤可经前鼻孔用圈套法切除。基底略宽的稍大肿瘤，可用左手食指经口伸入鼻咽，托住瘤体，右手持适当的剥离器经前鼻孔插入鼻咽基底部进行骨膜下剥离。以上二法均应准备鼻咽部填塞止血纱球。大肿瘤须经腭或经鼻等单一或联合径路切除者，先用手指摸清肿瘤的基底和范围，继用坚固的锐利剥离器或特制弯铲子从基底周边约0.5cm处的骨膜下迅速进行剥离，如出血凶猛，可在已部分剥离的瘤体与创面间填压长纱条，或直接将瘤体紧压创面。如瘤体过大，难于一次取出，可先切除位于鼻咽腔的大部分瘤体，伸入鼻腔、鼻窦的部分，可用大直角钳夹持其后上基底向后拉，同时用另一钳通过前鼻孔夹持肿块向后推。对伸入蝶腭孔不远的肿块，可一面持钳牵引，一面用直角剥离器沿被膜剥离。切忌盲目剪除，因可遗留残体，将增加出血。全部切除肿瘤后，出血即可明显减少，此时可用温热盐水纱布暂时填压，然后仔细检查术腔各处，清除残体，剪齐剥离过程中所撕裂的粘膜，作稳妥的前后鼻孔填塞，缝合切口。
术后处理： 密切观察有无出血，使用抗生素和止血药物，注意水电解质平衡，供应足够的营养；做好气管切开术后的护理，并及时拔除气管套管； 保持口腔卫生；48～72小时后开始逐渐抽取前后鼻孔的填塞物，切勿一次全部抽取，以防大出血。